ת"ק 61410-11-15 א.ל. נ' הראל חברה לביטוח בע"מ

במועדים הרלבנטיים לתביעה זו היה התובע מבוטח אצל הנתבעת בפוליסת בריאות פרטית מסוג "פריפרד פלטינום" (להלן: "הפוליסה").

בעתירתו לחיוב הנתבעת בתשלום סך של 15,634.43 ₪ טוען התובע כי זו אשר פיצתה אותו כבר בעבר בעקבות צנתורים שהוא עבר בבית החולים הפרטי "אסותא", נמנעה מלעשות כן באופן מלא לאחר הצנתור האחרון שבוצע לו בבית החולים "הלל יפה" בחדרה בחודש אוקטובר 2015 ושילמה לו סך של כ- 2,000 ₪ בלבד.

מנגד טוענת הנתבעת כי הפיצוי לו היה התובע זכאי במקרים בהם בוצעו הצינתורים שנעשו לו במערכת הבריאות הפרטית איננו דומה לזה לו הוא זכאי על פי הפוליסה כשמדובר בצינתור שבוצע בבית חולים השייך למערכת הבריאות הציבורית.

אין חולק על כך שבתאריך 1.10.15 עבר התובע את הצינתור הנדון בבית החולים "הלל יפה" שלאחריו הוא נותר מאושפז בבית החולים למשך 6 ימים.

בעדותו בפני ובתשובותיו לשאלותי, הסביר התובע כי תביעתו מבוססת על הסכומים שהנתבעת שילמה לו בעבר וטען כי במקרים הקודמים בהם הוא נותח בבית החולים הפרטי "אסותא" היא שילמה לו "פיצוי בגין הניתוח" וזאת בנוסף לשכר המנתח ששולם על ידה גם כן. לשאלתי האם יוכל להצביע על סעיף בפוליסה המזכה אותו בפיצוי על עצם העובדה שהוא עבר ניתוח, השיב התובע: "אני לא קורא את הפוליסה ואף אחד לא קורא אותה. מה שמסבירים לך זה מה שאתה מקבל".

נציג הנתבעת אשר הכחיש את טענות התובע מכל וכל, הפנה בטיעוניו אל הוראת סעיף 2.4 לפוליסה הקובע כי במקרים בהם בוצע ניתוח המכוסה על פיה במערכת הציבורית תשלם היא למבוטח "פיצוי מיוחד בסך 50% משכר המנתח או פיצוי חד פעמי בגובה 750 ₪ עבור על יום אשפוז בבית החולים..." ואילו במקרים בהם בוצע הניתוח במערכת הפרטית יהיה המבוטח זכאי ל"פיצוי מיוחד בשיעור של 50% מההוצאות שנחסכו למבטח בניכוי ההשתתפות העצמית". על הרקע הזה ובמקרה הזה – כך טען נציג הנתבעת – שילמה היא לתובע פיצוי בסך סך של 2,375.57 ₪, אשר היווה מחצית משכר המנתח, ולאחר שהסתבר לה כי נכון למועד בו בוצע הצנתור השלים התובע את העברתו מפוליסת הביטוח הקבוצתית של "רשת מגה" אליה הוא השתייך קודם לכן אל הפוליסה הנוכחית (עליה מתבססת תביעתו), היא שילמה לו סכום נוסף בסך 2,071 ₪ כך שהסכום הכולל ששולם לו - 4,446., דהיינו 4,446.57 ₪ מהווה תשלום בגין 6 ימי האשפוז, שהוא התשלום הגבוה מבין השניים בהתאם לתנאי הפוליסה (בהקשר זה יצוין כי התובע אישר את קבלת הסכום הכולל כאמור).

לנוכח טענות הצדדים ובהעדר כל המסמכים הרלבנטיים שיהוו בסיס מספיק להכרעה העובדתית במקרה זה, הוריתי להם להגיש – כל אחד מטעמו – את האסמכתאות התומכות בטיעוניהם השונים.

דא עקא שהתובע חזר על טענותיו והגיש את המסמך היחיד שצורף לכתב תביעתו מלכתחילה פעם נוספת ואילו הנתבעת הגישה את פירוט התשלומים ששולמו לו על ידה החל משנת 2010.

דיון והכרעה 

לאחר ששמעתי את טענות הצדדים ועיינתי בכל הראיות הרלבנטיות, מסקנתי היא כי דין התביעה להידחות. 

התובע לא עמד בנטל הוכחת טענתו העיקרית לפיה הפוליסה אותה הוא רכש אצל הנתבעת מזכה אותו בפיצוי נוסף על זה ששולם לו עד כה. טענות התובע בדבר חובת הנתבעת לפצותו בגין עצם העובדה שהוא עבר ניתוח נותרו טענות בעלמא, בעוד שטענות הנתבעת בדבר אופיים השונה של הפיצויים כשמדובר במערכות הבריאות השונות (הפרטית והציבורית) הוכח בהוראתו הברורה של סעיף 2.4. לפוליסה ובמסמכים שהוגשו מטעמה לאחר הדיון גם כן, שיש בהם כדי ללמד על תשלומי פיצויים בסך מחצית מערך ההוצאות שנחסכו לה מבית החולים הפרטי, בכל אחד מן המקרים הקודמים בהתאם לנסיבותיו.