ת"ק 58022-06-14 שניר נ' הפניקס חברה לביטוח בע"מ

כללי

מונחת בפניי תביעה קטנה לתשלום סך של 30,000 ₪. ביום 10.10.12 בעת טיול במתחם דיסני בפריז, החליק התובע ומעד (להלן: "התאונה" או "מקרה הביטוח"). התובע טוען, כי הוא הועבר לטיפול במרפאת מתחם דיסני, שם ניתן לו טיפול עזרה ראשונה על ידי חובשים. כתוצאה מהתאונה, הפסיק התובע את טיולו במתחם דיסני וחזר עם בני משפחתו למלון. מיד בשובו של התובע לישראל, ולאור כאבים מהם סבל, פנה לרופא. התובע הופנה לצילום רנטגן והתגלה אצלו שבר. התובע נחבש בגבס ונאמר לו כי עליו להיות במצב זה כשישה שבועות. כתוצאה ממצבו הרפואי בעקבות ההחלקה, התקשה התובע לשוב לעבודתו, ולבצע פעולות יום יומיות בסיסיות. לאור התמשכות הטיפול הרפואי בישראל, כתוצאה מאירוע הנפילה בחו"ל, ומאחר והתובע היה מכוסה בפוליסת ביטוח נסיעות לחו"ל אצל הנתבעת (להלן: "הפוליסה"), פנה התובע אל הנתבעת בדרישה לשפות אותו בגין הוצאות רפואיות שנגרמו לו בישראל עקב התאונה. הנתבעת דחתה את דרישת התובע, ודרשה ממנו להשלים מסמכים. מכאן התביעה.

תמצית טענות התובע

התובע טוען, כי הנזקים שנגרמו לו כתוצאה מקרות התאונה, מכוסים בפוליסה. התובע סומך טיעונו על סעיף 3.4 לפוליסה, אשר כותרתו "המשך הוצאות רפואיות בישראל עקב תאונה", המורה כך:

"המשך הוצאות רפואיות בישראל שלא בעת אשפוז, עקב תאונה שאירעה בחו"ל, עד לסך 5,000$ ובלבד שאין המבוטח זכאי לכיסוי הוצאות אלה מגורם אחר כלשהו, לרבות מקופת חולים בה המבוטח חבר".

התובע מוסיף וטוען, כי על הנתבעת לפצות אותו בסך 30,000 ₪, מכוח סעיף 3.4 לפוליסה, בגין נזק גופני, טיפולים רפואיים שביצע בישראל, שהייה בחופשת מחלה, ועגמת נפש.

תמצית טענות הנתבעת

הנתבעת טוענת, כי מדובר בתביעה על-פי חוזה ביטוח, הוא הפוליסה. משכך, לא ניתן לקרוא לתוך הפוליסה כיסויים אשר אינם מצוינים בה מפורשות. לטענת הנתבעת, התובע הגיש אליה את התביעה באיחור ניכר וזאת בניגוד לאמור בתנאי הפוליסה לפיהם: "המבוטח יודיע למבטח מיד על כל אירוע וימציא לו בהקדם האפשרי את כל המסמכים..". הנתבעת טוענת עוד, כי מדובר בתביעה קנטרנית וחסרה, בה התובע מבקש ליצוק רכיבים ביטוחים נוספים לפוליסה הקיימת, דוגמת הפסד ימי עבודה, עגמת נפש, ושיפוי בגין היטלים שונים בהם נשא לפני קרות התאונה (מקרה הביטוח). הנתבעת מוסיפה וטוענת, כי משהגיש התובע את דרישת התשלום באיחור ניכר, שיגרה אליו חזרה מכתב תגובה, בו פירטה מהם המסמכים הראויים שעליו להמציא לעיונה, כדי שתוכל לדון בדרישה. הנתבעת הדגישה במכתב מטעמה, כי התובע לא צירף לדרישה טופס המיועד לבית חולים או לרופא, לרבות מרשמים וקבלות מקוריים כשהם ממולאים וחתומים וכן סיכום מחלה מלא.

דיון

לאחר שעיינתי במסמכים שהוגשו בתיק, ולאחר ששמעתי את התובע ואת נציג הנתבעת, מצאתי כי דין התביעה להידחות. כידוע, במשפט האזרחי השתרש הכלל לפיו, "המוציא מחברו עליו הראיה", היינו, כאשר פלוני תובע את אלמוני, מוטלת עליו החובה להוכיח בראיות, כי אכן אלמוני חייב לו. על שכמו של התובע מוטלת גם חובת השכנוע, שהרי, מידת ההוכחה הנדרשת במשפט אזרחי הינה הטיית מאזן ההסתברויות למעלה מ51%. בעל דין שיזכה במשפט לאחר הליך של שמיעת ראיות לרבות הצגותיהן, הוא זה אשר שכנע את בית המשפט, כי נכונות גרסתו נכונה יותר ומסתברת יותר מזו של יריבו. במקרה דא, לא מצאתי כי התובע הרים את הנטל להוכיח תביעתו כנדרש. ראשית, התובע לא הוכיח כי הוא זכאי לשיפוי בגין הוצאות רפואיות בישראל עקב תאונה בהתאם לאמור בסעיף 3.4 לפוליסה. התובע צירף לכתב תביעתו אישורים שונים מאת קופת חולים כללית בה הוא חבר. התובע המציא אישור מחלה למפרע המתייחס לימים 11.10.12-30.11.12 מיום 24.05.13. התובע המציא בנוסף, הפניה לרכישת אביזר אורתופדי מיום 18.11.13. עוד ובנוסף, צירף התובע לכתב תביעתו הפנייה לחיסון טטנוס מיום 11.10.12 וקבלה בדבר תשלום עבור טופס התחייבות למכון דימות מיום 11.10.12 בסך 29 ₪. כאמור, מסמכים אלו שנזכרו, ומסמכים נוספים דומים, שלא פורטו, הומצאו מקופת החולים בה התובע חבר. הנה כי כן, בהתאם לסעיף 3.4 לפוליסה, לא יהא זכאי המבוטח, הוא התובע, לכיסוי הוצאות אלו באם אלו מכוסות על ידי גורם אחר ובמקרה דא, קופת חולים כללית. שנית, התובע לא הוכיח כי עומדת לו זכאות על פי הפוליסה אותה רכש, לקבל תשלום בגין ימי מחלה, הפסד ימי עבודה ועגמת נפש. לאחר עיון בפוליסה, דומנתי, כי רכיבי תביעה אלה אינם מכוסים בפוליסה.