ת"ק 51529-01-14 ב' נ' מנורה מבטחים ביטוח בע"מ

לפניי תובענה לתשלום תגמולי ביטוח על סך 22,500 ₪.

התובע, כדורגלן במקצועו, רכש פוליסת ביטוח הכוללת ביטוח אובדן כושר עבודה. ביום 7.2.2012 נפצע התובע במסגרת משחק כדורגל, והתברר כי הוא סובל מקרע חלקי ב-MCL. לתובע נקבעו, על ידי ועדה רפואית של המוסד לביטוח לאומי, 5% נכות צמיתה ו-10% נכות זמנית, ועל כן הוא פנה לנתבעת בבקשה לממש את פוליסת אובדן כושר העבודה שלו.

הנתבעת דחתה את תביעתו של התובע, מן הטעם שלטענתה, בעת חתימת הצהרת הבריאות, לא דיווח על שני מצבים רפואיים קודמים – בכפות הרגליים ובכף יד שמאל (וראו לעניין זה נספח ו' לכתב התביעה). על כן הגיש התובע את תביעתו.

הנתבעת טענה תחילה כי התובענה אינה מתאימה להידון בבית המשפט לתביעות קטנות, באשר היא דורשת בירור עובדתי מורכב, קבלת תיקו הרפואי של התובע, שאלונים וכיו"ב. בנוסף טענה התובעת, כי התביעה "קנטרנית וטורדנית", וכי בהעדר חוות דעת מומחה, אין התובע רשאי להעלות טענות שברפואה.

עוד טענה הנתבעת, כי הפוליסה האמורה בוטלה כדין מחמת אי-גילוי, וכי אילו ידעה על דבר פגיעתו הקודמת של התובע, לא הייתה מבטחת אותו כלל, שכן, לשיטתה, מדובר בפוליסה בגינה נרכש כיסוי ממבטח משנה, ולא ניתן לערוך אותה אם היא נדרשת לכלול יותר משתי החרגות.

טענה נוספת היא, כי התובע לא פירט כיצד הגיע לתגמולי הביטוח שתבע, ולא הראה כי הסכום האמור הוא הסכום המתאים.

בכל הנוגע לדרישה להעביר את ההליך לסדר דין רגיל, לא ראיתי לקבל את הבקשה. מדובר בתביעה שעומדת בכללי הסמכות של בית המשפט לתביעות קטנות על פי הוראות סעיף 60 (א) (1) לחוק בתי המשפט. כל החומר הרפואי הרלוונטי הועבר לנתבעת במסגרת תביעת הביטוח שהגיש התובע, ועל כן לא נפגעה הגנתה.

אזכיר עוד, כי על פי הוראות סעיף 62 לחוק בתי המשפט, בית המשפט לתביעות קטנות אינו כפוף לסדרי הדין הרגילים, והוא רשאי לחרוג מהם ולפעול "בדרך הנראית לו מועילה ביותר להכרעה צודקת ומהירה" כלשון הסעיף.

מן הטעם הזה אני דוחה אף את טענות הנתבעת ביחס להיעדרה של חוות דעת מומחה רפואי, וקובע כי אני מאמץ לצורך הליך זה את ממצאי הוועדה הרפואית מטעם המוסד לביטוח לאומי. כאמור, על פי סעיף 62 לחוק בתי המשפט, רשאי בית המשפט לתביעות קטנות לקבל ראיה אף אם אינה קבילה בהליך אחר. קביעתה של הוועדה הרפואית שליד המוסד לביטוח לאומי, גם אם אינה תחליף מלא לחוות דעת רפואית, היא ראיה מוצקה ובעלת משקל. בית המשפט העליון קבע בפסק הדין בבג"ץ 1082/02 המוסד לביטוח לאומי נ' בית הדין הארצי לעבודה, פ"ד נז (4) 443, 464, כי:

"הוועדה הרפואית, וכמוה גם הוועדה לעררים, מתאפיינות בהיותן טריבונל מקצועי-רפואי שבמסגרתו נלמדים הנתונים הרפואיים והעובדות הרלוונטיות. תפקיד שתי הוועדות כאחת הוא לנתח עובדות ונתונים אלה ולתרגם את הפגימות והליקויים שנמצאו לאחוזי נכות"

לנוכח קביעה זו, ולאור הגמישות הקבועה בדין ביחס להיבטים דיוניים בבית המשפט לתביעות קטנות, אינני רואה מניעה עקרונית להסתמך על קביעותיה של הוועדה הרפואית של הביטוח הלאומי ביחס לאחוזי נכות או לפגימות רפואיות.

אשר לטענה בדבר היות פוליסת הביטוח מותנית בקיומן של שתי החרגות לכל היותר, על פי דרישת מבטחי המשנה – טענה זו לא הועלתה בכתב ההגנה מטעם הנתבעת, וכבר מטעם זה דינה להידחות, בהיותה הרחבת חזית מובהקת. זאת ועוד. לא הובאה לפניי כל ראיה – ולו דחוקה – שיש בה כדי לאשש טענה זו, אשר בוודאי אינה יכולה להיחשב טענה המצויה בידיעתו השיפוטית של בית המשפט.

עוד במסגרת מחדלי הנתבעת יש לציין, כי נציגי הנתבעת שהופיעו לפניי לא ידעו להציג מהי אותה פגיעה קודמת בכפות הרגליים אשר לא דווחה במסגרת השאלון הרפואי, פרט לפגיעה בעצם הסירה, אשר בה הודה הנתבע עצמו, ואף בכך יש כדי לפגום במשקל גרסתה.