ת"ק 17753-10-16 א.ג. נ' הפניקס חברה לביטוח בע"מ

התובע הינו יליד 1919, בן 98 שנים, מתגורר ב"X" כפר לגמלאים ביישוב XXX, ומטופל ע"י עובדת זרה מסרילנקה. בחודש ינואר 2016, עבר התובע אירוע מוחי ובעקבותיו מצבו הרפואי הורע והוא מוגדר כ"סיעודי".

התובע הגיש תביעה כספית לתשלום סך של 24,875 ₪ לקבלת החזר הוצאות, על יסוד פוליסת ביטוח סיעוד שרכש מהנתבעת (להלן: "הפוליסה"). התביעה מתייחסת להוצאות התובע לחודשים אפריל, יוני, יולי, אוגוסט וספטמבר 2016 (נספחים 9,17,18,19,20 לכתב התביעה).

התביעה הוגשה באמצעות בנו של התובע, מר יגאל גולדשטיין, בקשר להוצאות שנגרמו לתובע כתוצאה ממצבו הסיעודי, לאחר שהתובע אינו יכול לתפקד באופן עצמאי ולבצע בעצמו פעולות יומיומיות בסיסיות.

במסגרת דיון שנערך ביום 07.02.17 טענו בפניי בנו של התובע ונציג מטעם הנתבעת. בפתח הדיון הצדדים הגיעו להסכמה כי כל הוצאה סבירה עקב מצבו הסיעודי של התובע תשולם ע"י הנתבעת בכפוף להצגת קבלה. כן הוסכם כי תגמולי הביטוח מהפוליסה עומדים, לכל היותר, על סכום של 11,093 ₪ לחודש וזאת עד לתקופה המסתיימת ביום 14.03.2019. המחלוקות שנותרו על הפרק כפי שהוגדרו בדיון הן כדלקמן:

" א.הוצאות שהנתבעת טוענת שאינן סבירות בקשר עם הוראות הפוליסה;

 ב.הוצאות שאין להן קבלות".

פועל יוצא של הסכמת הצדדים כי בית משפט זה ידון בשאלות העקרוניות, האם הוצאה מסוימת מכוסה במסגרת הפוליסה ואם לאו. על יסוד הסכמת הצדדים ביהמ"ש נמנע ממתן סעד כספי קונקרטי, מתוך הבנה שהצדדים יערכו את החישובים המתבקשים והנגזרים מפסק דין זה.

בתיק זה נקבע דיון נוסף, ליום 02.03.17, כדי לאפשר לנתבעת להגיש את הפוליסה המלאה וכן כדי שהצדדים יגישו טבלה המרכזת את כלל המחלוקות בקשר להוצאות שהתובע טוען כי הוא זכאי להן. ביום 12.02.17, הגיש התובע לביהמ"ש הודעה בה הוא פירט את רשימת ההוצאות בגינן יש באפשרותו להציג קבלות (ראו סעיף 13 להודעה) וכן רשימת הוצאות שבגינן אין באפשרותו להציג קבלות (ראו סעיף 12 להודעה). ביום 13.02.17, הגישה הנתבעת את הפוליסה המלאה וכן בהמשך הגישה הודעה מטעמה המתייחסת להוצאות שהתובע דורש שישולמו על ידה.

עיינתי בפוליסה שצירף התובע לכתב התביעה וכן עיינתי בפוליסה שהגישה הנתבעת, הדומה אך לא זהה לפוליסה שהגיש התובע. לכאורה, יכול והיה צורך להגדיר מחלוקת נוספת בדבר איזה פוליסה מחייבת לצורך הליך זה ואולם מצאתי להותיר נקודה זו בצריך עיון, לאחר שהגעתי למסקנה שלצורך ההכרעה בתביעה שבפניי, אין צורך להכריע בכך ואסביר. אותם רכיבים שהתובע זכאי לקבל בשל מצבו הסיעודי, הוא היה זכאי לקבל אותם בין אם היה מסתמך על הפוליסה שהגיש ובין אם היה מסתמך על הפוליסה שהגישה הנתבעת. כך גם באשר לרכיבים שהתובע לא זכאי לקבלם בשל "ריחוק" בינם לבין מצבו הסיעודי, הרי שאותה תוצאה הייתה מתקבלת, בכל מקרה, בהתבסס על כל אחת מהפוליסות.

כבר בפתח הדברים אציין כי התרשמתי מבנו של התובע הן במסגרת הדיונים והן מכתבי הטענות כי הוא מנסה "למתוח" את הפוליסה לקצוות שאינן מתיישבות עם תכליתו של הביטוח הסיעודי, לאחר שהוא דורש מהנתבעת החזר בגין הוצאות הנובעות ממצבו הסיעודי של התובע, שאינו שנוי כלל במחלוקת, וכן הוצאות שאינן קשורות למצבו הסיעודי של אביו. כך למשל, דרישת בנו של התובע להוצאות שוטפות של מים, חשמל, פירות וירקות, חומרי ניקוי וכיוצ"ב. מדובר בהוצאות שאין שום קשר בינן לבין מצבו הסיעודי של אביו, שכן כידוע כל אדם צורך מוצרי מזון, חשמל ומים וזאת ללא כל קשר למצבו הבריאותי.