ת"צ 45153-04-15

בפני בקשה לגילוי מסמכים, אשר עניינה בנתונים שונים המצויים בידי המשיבה [להלן "מכבי" או "הקופה"] ביחס לדמי "השתתפות" ששילמו חברי הקופה שנזקקו במהלך רבעון אחד לטיפולים רפואיים על ידי שני רופאים שונים, מאותו תחום מומחיות. הנתונים המבוקשים נוגעים לאותם מקרים בהם התלוננו חברי הקופה על גבית דמי "השתתפות" נוספים, בגין ביקור אצל רופא נוסף באותו רבעון, וכתוצאה מתלונתם הסכום הושב להם.

לאחר שעיינתי בעמדות הצדדים אני מורה כדלקמן:

1. עניינו של ההליך דנן בדמי "השתתפות" אותם נדרשים חברי מכבי לשלם מקום שהם נזקקים לשירותים רפואים שונים.

   על פי הכללים שנקבעו על ידי הקופה, ואשר עמדו בתוקף עד שנת 2015 כאשר מבוטח ביקר במהלך רבעון אחד אצל שני רופאים שונים בעלי אותה מומחיות רפואית (לרבות רופאים "ראשוניים" כגון רופא משפחה או רופא ילדים), היה עליו לשם דמי "השתתפות" בגין כל אחד מהביקורים בנפרד.

2. לטענת התובע גבייה כאמור היתה (ועודנה) מנוגדת להוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי (ובעבר אף היתה מנוגדת להנחיות משרד הבריאות). המחלוקת שבין הצדדים נעוצה בפרשנות תכניות הגביה של הקופה, כפי שאושרו על ידי משרד הבריאות, ובפרשנות הוראות סעיף 8(א7) לחוק ביטוח בריאות מממלכתי תשנ"ד 1994 (להלן: "חוק ביטוח בריאות ממלכתי" או "החוק") אשר הוחק בשנת 2011 ונוסחו כדלקמן:

   "שילם חבר תשלום השתתפות עצמית בעבור שירות של ביקור אצל רופא, מכון או מרפאת חוץ, שנקבע לגביו תשלום אחת לרבעון, יהיה החבר פטור מתשלום בעבור אותו שירות במשך שלושה חודשים מיום הביקור כאמור, גם אם התקופה האמורה חלה לאחר תום הרבעון שבו היה אותו ביקור."

3. בתשובתה לתביעה ולבקשה לאישור התובענה כייצוגית, מסרה המשיבה "הודעת חדילה" במסגרתה הבהירה כי כיום בהתאם לתכנית הגביה העדכנית שאושרה על ידי משרד הבריאות, קיימת אבחנה בין רופא ראשוני לרופא שניוני, כך - לא מבוצעת גביה נוספת של תשלום בגין פניה ליותר מרופא ראשוני אחד ברבעון, ולעומת זאת - הגבייה הנוספת בגין פניה לשני רופאים שניוניים מאותו תחום מומחיות במהלך רבעון אחד, אושרה על ידי משרד הבריאות באופן מפורש, במסגרת תכנית הגביה לשנת 2015.

4. על רקע האמור אבהיר, כי בין הצדדים קיימת מחלוקת ביחס לחוקיות תכנית הגביה שהנהיגה הנתבעת בשלוש התקופות, לפני חקיקת סעיף 8(א7) לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, לאחר חקיקת סעיף 8(א7) לחוק, ולאחר אישור משרד הבריאות לתכנית הגביה 2015. מחלוקת נוספת נוגעת למשמעות הודעת החדילה של המשיבה, זאת לנוכח המחלוקת בשאלה האם יש לראות בקופה "רשות" כמשמעו בחוק תובענות יצוגיות.

5. במהלך ישיבת הקד"מ הודיע המבקש כי בדעתו לבקש נתונים שונים ביחס לחברי הקבוצה, וכן ביקש להבטיח כי לא ימחקו ממאגרי הנתונים של הנתבעת קבצים שיאפשרו איתור נתונים ביחס לחברי הקבוצה. סוכם, כי הצדדים יבואו ביניהם בדברים וככל שלא יגיעו להסכמות תוגש בקשה לגילוי מסמכים.

6. ביום 14.1.16 לאחר שנמסרה הודעת הקופה כי הנתונים הרלוונטים לחישוב ולמתן סעד לחברי הקבוצה מצויים בידיה וישמרו עד לסיום ההליך, הוגשה הבקשה לגילוי מסמכים דנן. במסגרתה התבקש גילוי המסמכים הבאים: