ת"א 9308-02-11 מ' ס' נגד ביטוח חקלאי אגודה שיתופית מרכזית בע"מ ואח'

רקע כללי:

1. הפלוגתא העומדת להכרעה בפסק דין זה נוגעת לצלקת שנותרה בפניו של התובע כתוצאה מאירוע תקיפה שחווה ביום 25.8.2006 ולנכות שנותרה בעקבותיה.

   בכל הנוגע לנכות הנפשית דומה כי אין הצדדים חלוקים על זכאותו של התובע לקבלת פיצוי על פי תנאי פוליסת התלמידים על פיה בוטח לעת המקרה.

2. מומחית בית המשפט בתחום הנפשי קבעה כי לתובע נותרה כתוצאה מהאירוע נכות בשיעור 10%. מומחה בית המשפט בתחום הרפואה הפלסטית חיווה דעתו כי לתובע 10% נכות בגין הצלקת שנותרה בפניו.

3. לא למותר לציין כי איש מהצדדים לא ביקש לחקור את המומחים האמורים.

4. התובע טוען כי הוא זכאי למלוא הפיצוי הנקוב בפוליסת הביטוח המכסה את האירוע, הגם שבפוליסה נקבע כי אין פיצוי בגין צלקות (סעיף 10ג'). התובע טוען כי בפרק אחר בפוליסה (פרק ו' סעיף 3) נקבע כי ועדת חריגים רשאית לקבוע כי צלקות אסתטיות יזכו את המוטב בדרגת נכות. מכאן מעלה התובע כי בנסיבות חריגות ניתן לפצות גם בגין צלקת המהווה נכות תפקודית. התובע מבקש כי בית המשפט יורה לנתבעת 4 לפצותו בגין הצלקת פיצוי מלא שכן הנתבעת לא פעלה להביאו לפני וועדת החריגים.

5. הנתבעת טוענת מצדה כי יש לדחות את טענות התובע וכי מומחה בית המשפט בתחום הרפואה הפלסטית לא מצא כל נכות תפקודית פיזיולוגית בגין הצלקת. הנתבעת מפנה לסעיף 10 לפוליסה המגדיר נכות ומחריג בנשימה אחת נכות בגין צלקות אסתטיות בלבד. הנתבעת מציינת כי הגם שקיים חריג לסעיף 10 המצוי בס"ק ג' שבו, הא שבמקרה הנדון אין כל קביעה של ועדת חריגים משלא פנה אליה התובע על פי הנוהל הקבוע בפוליסה. משכך יש לדחות את תביעתו של התובע בפן האסתטי ולזכותו בתגמולים רק בפן הנפשי.

6. משלי אוסיף כי בכתב ההגנה טענה הנתבעת כי "על אף שלפי תנאי הפוליסה לא מוקנית זכאות לתגמולי ביטוח בגין דרגת נכות הנקבעת בשל צלקות אסתטיות בלבד, לא נדחתה פנייתו של ב"כ התובע על הסף, אלא הוצע לו להמתין עד אשר תקבענה נכויותיו (אם תקבענה) במסגרת הליכי המשפט מתוך כוונה שלאורם ועל פיהם תבחן הזכאות הנטענת על פי הפוליסה, ואולם הצעה זו סורבה על ידו".

   דיון והכרעה: