ת"א 6245-06-15 עובד נ' כלל חברה לביטוח בע"מ

בקשה למחיקת סעיפים מכתב הנתבעת (המבטחת) בטענה כי נכללות בהם עילות דחייה שלא הועלו על-ידי המבטחת במועד מוקדם יותר וזאת בניגוד להוראות המפקח על הביטוח לעניין מסירת מכתב דחייה מנומק.

רקע

1. התובעת רכשה מהנתבעת, ב-1/1/05, ביטוח בריאות שכלל גם כיסוי על ניתוחים.

2. בהצהרת הבריאות שמולאה בעת רכישת הביטוח נשאלה התובעת אם מי מבני משפחתה הקרובים חלה בסרטן והשיבה בשלילה, אף שאחותה, אמה וסבתה נפטרו מן המחלה.

3. לימים אובחנה התובעת כנשאית של גן 1 BRCA שמגביר באופן ניכר את הסיכון לחלות בסרטן השד והשחלות וכצעד מניעתי החליטה, בעצת רופאיה, לעבור ניתוחים לכריתת חצוצרות ושחלות (25/8/13) ולכריתה ושחזור של השדיים (21/5/14).

4. התובעת פנתה לנתבעת לקבלת אישור למימון הניתוחים אולם הנתבעת דחתה את בקשתה בטענה שמדובר ב"ניתוח מניעתי" ואילו הזכאות בפוליסה מחייבת בעיה רפואית פעילה (מכתבי דחייה מהימים 7/10/13 ו-18/5/14).

5. התובעת הגישה את תביעתה לבית-המשפט ובכתב הגנתה של הנתבעת הוסיפה טענות חדשות שלא נכללו במכתבי הדחיה ובהן הטענה שמדובר במום מולד שאינו מבוטח בפוליה והטענה שהתובעת הפרה את חובת הגילוי מתוך כוונת מרמה משום שלא גילתה בשאלון הבריאות את העובדה שאימה ואחותה נפטרו מסרטן.

6. מכאן הבקשה שלפנינו.

    

   הנחיות המפקח בדבר חובת חברת הביטוח ליידע את המבוטח על הסיבות לדחיית תביעתו

7. התשתית המשפטית בסוגיה זו ידועה ונפרשה בעשרות החלטות שיפוטיות בכל הערכאות. ב-9/12/98 הוציא המפקח על שוק ההון, ביטוח וחסכון במשרד האוצר הנחיה ולפיה "כאשר נדחית תביעתו של תובע, על המבטחת לפרט את כל נימוקי הדחייה לתביעתו בהזדמנות הראשונה שיש לה ואם לא עשתה כן לא תוכל המבטחת להעלות, במועד מאוחר יותר נימוק נוסף לדחייה, אותו יכלה לטעון בהזדמנות הראשונה". ב-29/5/02 חודדה ההנחיה ונקבע כי "חברת הביטוח רשאית להעלות נימוקים נוספים מעבר לנימוק שהובא לידיעת המבוטח בהזדמנות הראשונה, רק מקום בו מדובר בעובדות ו/או נסיבות שנוצרו לאחר אותו מועד או אם לא היה ביכולתה של חברת הביטוח לדעת עליהם, במועד בו דחתה את התביעה". וב-2/2/03 הובהר כי "מבוטח או צד ג' המגיש תביעה לחברת הביטוח ...זכאי וצריך לקבל לידיו, בכתב, את מלוא עמדתה של חברת הביטוח בנוגע לכל עילות תביעתו".