פלוני נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ

תביעה לתשלום תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה.

רקע עובדתי ודיוני

1. התובע יליד 1962, רואה חשבון במקצועו ובעל משרד לראיית חשבון. הוא מבוטח אצל הנתבעת (להלן : מגדל) בפוליסות ביטוח חיים עם הרחבות לאובדן כושר עבודה מוחלט (נספח "שלווה") ולאובדן כושר עבודה חלקי (נספח "שלווה מורחב").

2. ביום 24/9/07 לקה התובע באירוע מוחי (להלן: האירוע). עד אוקטובר 2008 טופל במסגרת אשפוז ואשפוז יום. לאחר שחרורו המשיך בשיקום במסגרת הקהילה.

3. בינואר או פברואר 2008 החל להגיע למשרד ובהמשך שב לעבוד.

4. במסגרת בקשתו לפטור מתשלום מס הכנסה, עמד התובע בפני וועדות רפואיות ליד המוסד לביטוח לאומי ונקבעו לו נכויות כדלקמן: עד יום 30/11/08 – נכות מלאה. מיום 1/12/08 נכות צמיתה, כולל פגימות שאינן קשורות באירוע, בשיעור 91.4%. בקשר עם האירוע נקבעו 70% בגין המיפלגיה קשה (שיתוק בצד ימין של הגוף); 10% בגין אפזיה קלה (פגיעה בדיבור); 10% בגין הפרעות בתחום הנפשי.

5. התובע המציא למגדל תיעוד רפואי ובכללו, חוות דעת נוירולוג שבדק אותו מטעם הראל חברה לביטוח בע"מ (להלן: הראל), במסגרת תביעתו לאובדן כושר עבודה. מגדל הכירה באובדן כושר מוחלט ושילמה לו תגמולים מלאים כולל שחרור מפרמיות עד ליום 31/12/10.

6. החל מיום 1/1/11, דחתה מגדל את תביעתו לאובדן כושר מלא, הכירה באובדן כושר בשיעור 50% עד 30/6/11, שילמה תגמולים חלקיים ושבה לחייבו בפרמיות יחסיות. במכתבה מיום 7/8/11 נימקה שהיא נסמכת על תיעוד רפואי נוסף ממנו התברר שחזר לעבודה חלקית ועל חוות דעת מומחה תעסוקתי. על אף שטרם נערכו חוות דעת מומחים נוספים מטעמה, כך כתבה, אישרה ותמשיך לאשר ולשלם עבור אובדן כושר חלקי עד ליום 28/2/12 וביקשה ממנו להמציא לקראת תום התקופה תיעוד עדכני אודות מצבו הרפואי וכושרו לעבודה (להלן: מכתב הדחייה).

7. ביום 5/12/11 הגיש התובע את תביעתו שלפניי. לטענתו איבד את כושר עבודתו באופן מוחלט ולצמיתות. בהתאם דרש לחייב את מגדל בתשלום הפרשים מיום 1/1/11 ועד ליום הגשת התביעה ולהמשיך בכך גם בעתיד. לתביעה צירף חוות דעת תעסוקתית מאת ד"ר משה.