ת"א 55661-10-12 בלום נ' איי אי ג'י ישראל חברה לביטוח

1.התביעה שלפניי הינה לתשלום תגמולי ביטוח לפי שלוש פוליסות המבטחות את התובע מפני "תאונות אישיות".

2.התובע יליד 23.10.1955, שעפ"י טענתו הוכר כנכה ע"י המוסד לביטוח לאומי, טוען כי רכש הוא מן הנתבעת שלוש פוליסות המבטחות אותו מפני "תאונות אישיות", וזאת באמצעות מיכור טלפוני ביום 13.07.2011. עפ"י הנטען, זכאי הוא לתגמולי ביטוח בגין כל יום אשפוז. עפ"י פוליסה שמספרה מסתיים ב-2111 זכאי התובע לפיצוי בסך 400 ₪ בגין כל יום אשפוז; עפ"י פוליסה שמספרה מסתיים ב-0211 זכאי הוא לפיצוי בסך 400 ₪ בגין כל יום אשפוז; ואילו עפ"י פוליסה נוספת שמספרה מסתיים ב-411 זכאי הוא לעד 300 ₪ בגין כל יום אשפוז.

3.תביעתו של התובע הינה בגין מה שהוא מגדיר בתביעתו "תאונה" שאירעה ביום 19.10.2011. עפ"י טענתו של התובע, כתוצאה מן התאונה אושפז הוא למשך 19 ימים; בתקופה הראשונה מיום 19.10.2011 ועד ליום 28.10.2011, ולאחר מכן אושפז, כך טענתו, "מספר פעמים, בשל סחרחורות חוזרות ונשנות, ובמצטבר אושפז בבית החולים 19 ימים" (סעיף 3 לכתב התביעה המתוקן).

4.התובע טוען, כי מאז יום רכישת הפוליסות- ביום 13.07.2011, הוא שילם לנתבעת את מלוא הפרמיות עבור שלוש הפוליסות שרכש ושתי פוליסות נוספות שרכש עבור אשתו.

5.התובע טוען כי לא קיבל לידיו את הנוסח המלא של הפוליסות, וכאשר הוא פנה אל הנתבעת היא דחתה את דרישתו. התובע העמיד את תביעתו ע"ס 76,338 ₪ לפי הפירוט הבא:

א.עבור 19 ימי אשפוז (לפי סך מצטבר של 1,100 ₪ ליום) = 20,900 ₪.

ב.עבור הפרת חוזה והשבת הפרמיות = 21,020 ₪.

ג.עבור הוצאות כתיבת מכתבים ומשלוח הודעות = 1,280 ₪.

ד.עבור עוגמת נפש וטרחה = 25,000 ₪.

ה.עבור הוצאות משפט ושכר טרחה = 8,000 ₪.

6.בכתב ההגנה טוענת הנתבעת מספר טענות; ראשית טענה הנתבעת כי אפילו אליבא דגרסת הנתבע אין מדובר ב"תאונה" כהגדרתה בפוליסות; שנית, התובע סובל מזה מספר שנים מהתעלפויות ומסחרחורות אשר הביאו לנפילתו ולכן לא ניתן לראות בנפילתו שאירעה עקב בעיה רפואית כ-"תאונה"; הנתבעת הוסיפה כי התובע רכש שתי פוליסות מסוג "תאונות אישיות חמישים פלוס" ופוליסה מסוג "אי. איי. ג'י משפחה" כאשר הגדרת תאונה בשתי הפוליסות דומה וקובעת כי תאונה היא: "אירוע פתאומי ובלתי צפוי מראש אשר נגרם למבוטח במשך תקופת הביטוח במישרין מהפעלת כוח פיזי ע"י אמצעי אלימות חיצוני וגלוי לעין אשר מהווה ללא תלות בגורם אחר את הסיבה הישירה והמידית למקרה הביטוחי".

7.עוד טענה הנתבעת כי חלה על התובע החרגה שקבועה בפוליסות ולפיה: