ת"א 55260-02-14 אבני נ' מכבי שרותי בריאות ואח'

בפניי מונחת בקשת הנתבעת 2, כלל חברה לביטוח בע"מ (להלן: "המבקשת") לדחות את התביעה או לחילופין להורות לתובעת להעמיד עצמה לבדיקה בפני מומחה המבקשת.

עסקינן בתביעתה של הגב' איריס (הרטה) אבני, ילידת שנת 1928 (להלן: "המשיבה") לקבלת כספי ביטוח סיעוד בהתאם לתנאי הפוליסה אותה רכשה בתחילה מאת "מכבי מגן" ובהמשך מאת המבקשת באמצעות הנתבעת 1.

המבקשת פנתה לב"כ המשיבה בבקשה לתאם מועד בדיקה עבור המשיבה אצל מומחה מטעם המבקשת על מנת להגיש חוות דעת רפואית מטעמה לבית המשפט.

המשיבה מסרבת להעמיד עצמה לבדיקה בפני מומחה מטעם המבקשת, ועמדתה היא די בקביעות המוסד לביטוח לאומי ובקביעות רופאים המועסקים על ידי קופת חולים מכבי (הנתבעת 1).

המבקשת טענה כי הלכה היא שלא ניתן להוכיח עניינים שברפואה באמצעות קביעות המוסד לביטוח לאומי (רע"א 2750/94 ע' עציוני ובניו בע"מ נ' מוסא אלי).

ב"כ המשיבה הגיב לבקשה בכתב וטען שיש לדחות את הבקשה ולחייב בהוצאות. לטענתו, הנתבעת כבר נבדקה בעבר על ידי המבקשת פעמיים – ביום 10.4.13 וביום 10.6.13, עת זו דחתה את תביעתה למימוש הביטוח הסעודי, וזאת בנוסף לשתי בדיקות שנערכו על ידי המוסד לביטוח לאומי וכן בנוסף לבדיקות רופאי מכבי (הנתבעת 1) אשר קבעו פה אחד כי המשיבה הינה במצב סיעודי המצריך קבלת עזרה קבועה.

הוא ציין כי כל בדיקה כאמור הינה אירוע יוצר לחץ ומשפיל במסגרתו נדרש הקשיש, המוגבל ממילא, לבצע סדרת פעולות בפני אדם זר ולענות על שאלות אינטימיות ומביכות.

יתירה מזה, המשיבה בחרה שלא להגיש חוות דעת מטעמה בהליך זה כשטענתה היא שעל הנתבעות היה לפעול בהתאם להחלטת המוסד לביטוח לאומי ורופאי "מכבי" (הנתבעת 1), נוכח החלטת בג"צ 7611/01 אשר קבע כי על הנתבעת 2 לדאוג להסדר ביטוחי הולם למבוטחים שהועברו ממכבי (הנתבעת 1) לידי הנתבעת 2 ונוכח ההסדר המוסכם כפי ששרר בין הצדדים וכפי שהתנהלה הנתבעת 2 וגם נוכח האמור בפוליסת הנתבעת 2 עצמה; לדידו, ברור כי הפלייה בין המבוטחים ו"שינוי כללי המשחק" באופן חד צדדי לפיו חדלה בפועל הנתבעת 2 לכבד את החלטת המוסד לביטוח לאומי לעניין קביעת זכאות סיעודית (אף בניגוד לכתוב בתנאי הפוליסה שלה עצמה), בעוד שהנתבעת 1 (מכבי) פעלה על פיו מהווה הפלייה בין המבוטחים ו"סידור ביטוחי" שאינו הולם הפוגע בזכויות המבוטחים.

השאלה הינה, לטענת ב"כ התובעת, האם לנתבעות עמדה הזכות שלא לשלם לתובעת גמלאות סיעוד בעבור תשלום למטפלת, על סמך החומר שהיה בידיהן באותה העת, למרות קביעת המוסד לביטוח לאומי ולמרות עמדת רופאי "מכבי" עצמם; זו – ורק זו השאלה שעל הפרק, ומצבה הרפואי של התובעת כיום אינה מעלה ואינה מורידה ואף אינה רלוונטית.

יתרה מזו, משקבע המוסד לביטוח לאומי כי התובעת זכאית לקבל טיפול סיעודי באמצעות מטפל זר, הרי שהוראות פוליסת הביטוח מחייבות את הנתבעות לפצות את התובעת באמצעות תגמול סיעודי קבוע לצורך העסקתו של העובד הזר על פי סעיף 7.1.2 לפוליסה שעניינו "פיצוי על ידי תגמול סיעודי חודשי קבוע להעסקת עובד זר" הקובעת כי המבוטח יהא זכאי לפיצוי, אם "המציא למבטח לפני תחילת תשלומי הפיצוי הנ"ל אישור על העסקת עובד זר על פי החוק" (ראה נספח 5 לכתב התביעה). התובעת קיבלה אישור להעסקת עובד זר מהמוסד לביטוח לאומי, כשהוא הכיר בזכאותה לגמלה לסיעוד מקסימלית, והעבירה את האישור דלעיל לידי הנתבעות. מכאן שבנסיבות אלה היה על הנתבעות להכיר בתביעת התובעת. כשהוראות הפוליסה נוסחו על ידי המבקשת יש לפרשה לאור החלטת בג"צ בעניין ובאופן שאינו פוגע בזכויות המבוטחים.

ב"כ המבקשת השיב לתגובת המשיבה וטען שהמבקשת דכאן איננה הנתבעת 2 בבג"ץ 7611/01 הוא ציין שתנאי חוזה הביטוח נשוא עניינו, המחייב את הנתבעת כפי שמחייב את התובעת, הוכתבו לנתבעת באמצעות המפקח על הביטוח, שקבע ביום 14.4.03 במסגרת חוזר ביטוח, את התנאים שיש לקבוע בפוליסת ביטוח סיעודי כמקנים זכאות לקבלת תגמולי ביטוח סיעודי.

לאמור – ההסדר הביטוחי הקיים בין התובעת לנתבעת 2 נערך בתיאום עם המפקח על הביטוח (שלא לומר בכפייה).

בדיון שהתקיים ביום 4/11/015 , ב"כ הצדדים הסתמכו על האמור בבקשה, בתגובה ובתשובה וביקשו לחדד מספר נקודות.

ב"כ המשיבה המלומד הזכיר שבהחלטתי מיום 24.1.15 התייחסתי לסוגיה זו והורתי על הגשת חוו"ד ולכן לא ניתן למנוע בדיקת התובעת .

ב"כ המבקשת המלומד ציין שבית המשפט אפשר הגשת חוו"ד ולא חייב זאת. לדידו לא הגיוני שהמשיבה תעמוד לבדיקה בפעם המי יודע כמה, עם כל המשתמע מכך. המדובר באישה שהיתה בת 85 בעת הגשת התביעה וכיום בת 87 ובשביל לממש את זכויותיה נבדקה 5-6 פעמים, כולל ע"י המל"ל שקבע שיש לה תלות מלאה והעריך הנכות בשיעור 168% .היא אף נבדקה פעמיים ע"י מומחים מטעם ההגנה בעבר. הוא הדגיש שתביעה זו איננה תביעת נזיקין אלא תביעה חוזית מכוח פוליסת ביטוח והנתבעות מחוייבות לשלם מכוח הפוליסה.