קם (מילגרום קצב) נ' הכשרה חברה לביטוח בע"מ

 (בבקשה למחיקת סעיפים מכתב הגנה)

1. התובע, גרפיקאי במקצועו, מבוטח אצל הנתבעת בפוליסת ביטוח חיים הכוללת כיסוי ביטוחי למקרה של אובדן כושר עבודה ושחרור מתשלום דמי ביטוח.

2. בשל מחלה, התובע פנה לנתבעת בתביעה לקבלת תגמולי ביטוח על פי הפוליסה. אלו אכן שולמו לו תקופה מסוימת, עד לתאריך 1.3.14 שאז הודיעה הנתבעת הודיעה לו כי היא דוחה את תביעתו על יסוד חוות דעת רפואית של מומחה ברפואה תעסוקתית, מסמכים רפואיים ותיעוד שברשותה. וכך כתבה במכתב הדחייה ששלחה לבא-כוחו: "מסתבר כי מרשך [התובע – הערה שלי מ.א.ק] לא נמצא במצב של אובדן כושר עבודה מוחלט בהתאם למוגדר ולמותנה בתנאי הביטוח. מרשך מסוגל לעבוד בעיסוקו כגרפיקאי ואף עוסק בכך בפועל, כולל עבודה מול מחשב (במקרה הצורך יש להתאים אביזרים אופטיים ואלקטרו-אופטיים ו/או אביזרי עזר ממוחשבים, הנדרשים לעבודה מול מחשב לחולים עם לקוי ראיה), וזאת במשרה מלאה. עפ"י ממצאים ותיעוד שברשותנו מתברר כי מרשך עוסק בעיסוקו כגרפיקאי, בכל המטלות הנדרשות" (ראו מכתב דחיה מתאריך 13.3.14 וחוות הדעת ברפואה תעסוקתית מתאריך 3.3.14 נספחים יז-יח לכתב התביעה) [הדגשות אינן במקור].

לאחר קבלת מכתב הדחייה לעיל, העביר התובע לנתבעת מידע נוסף, שאז הוא נבדק מטעמה גם על ידי מומחה בתחום הנוירולוגיה. בעקבות בדיקה זו חזרה הנתבעת על עמדתה לפיה התובע אינו עונה על מצב של אובדן כושר עבודה על פי תנאי הביטוח גם מבחינה נוירולוגית ובהתייחס לעיסוקו כגרפיקאי (ראו מכתב דחייה מתאריך 20.7.14 וחוות דעת נוירולוגית מתאריך 17.6.14 נספחים יז-יח לכתב התביעה).

המכתבים האמורים, על נספחיהם, ייקראו להלן יחדיו: "מכתב הדחייה".

3. על רקע זה הגיש התובע בשנת 2014 תביעה נגד הנתבעת לתשלום תגמולי ביטוח. מאחר שלא תמך את תביעתו בחוות דעת רפואית, היא נמחקה בהסכמה ללא צו להוצאות (ראו החלטה מתאריך 28.10.15 ופסק דין מיום 25.11.15 בת.א 9589-08-14 קצב-מילגרום נ' הכשרה חברה לביטוח בע"מ).

4. בשנת 2016 התובע שב ופנה לנתבעת בדרישה לקבלת תגמולי ביטוח, תוך שהוא מצרף לעיונה חוות דעת בתחום רפואת העיניים, הפסיכיאטריה והנוירולוגיה. על פני הדברים, הנתבעת לא הגיבה לפנייתו ומכאן התביעה שלפניי במסגרתה עותר התובע לתשלום תגמולי ביטוח מהמועד שבו אלו הופסקו (1.3.14) והחזר פרמיות.

5. הנתבעת הגישה כתב הגנה. למקרא הטענות שם התובע הגיש בקשתו זו למחיקת ארבעה סעיפים ממנו בטענה כי האמור בסעיפים אלו אינו מופיע במכתב הדחייה שקיבל, ומשום כך - על פי הוראות המפקח על הביטוח והפסיקה – הנתבעת מנועה להעלותם בכתב ההגנה. כך הן טענותיה של הנתבעת כי כושר עבודתו היה מוגבל עובר לכריתת חוזה הביטוח; כי עליו להקטין את נזקו; כי קיים סעיף בפוליסה המגביל את הפיצוי החודשי לשיעור של 75% מהשכר; וכי הקשר הסיבתי נותק ויש אשם / אשם תורם מצדו להעדר הכיסוי הביטוחי או לזכאות לתגמולי הביטוח.

6. הנתבעת טוענת, בתמצית, כי כל טענות ההגנה עליהן מלין התובע הן למעשה ענף של אותה טענה המופיעה במכתב הדחייה ובחוות הדעת הרפואיות שצורפו לה ולפיה התובע אינו עונה על הגדרת "אובדן כושר עבודה" בפוליסה. לדידה של הנתבעת, היא אינה חייבת במסגרת מכתב הדחייה לפרט את כל ההשלכות הנוגעות לעניין איבוד כושר העבודה ולהעתיק למכתב הדחייה את כל סעיפי הפוליסה הרלוונטיים. די בכך שטענה במכתב הדחייה שהמבוטח אינו עומד בתנאי הזכאות כדי לאפשר לה להתגונן באמצעות "ענפים" של אותה טענה עצמה.