ת"א 34508-12-15 ד.ג נ' כלל חברה לביטוח בע"מ

לפני בקשת התובעת למחיקת סעיפים מכתב הגנתה של הנתבעת ולהוצאתם מתיק בית המשפט של שני נספחים אותם צרפה הנתבעת לכתב הגנה.

רקע

1. התובעת מבוטחת בפוליסה לביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופת חולים "מכבי" שנערכה על ידי הנתבעת. על פי הפוליסה, זכאי מבוטח לפיצוי כספי בשל "מקרה ביטוח" קרי, מצב בריאות ותפקוד ירוד כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי שבגינם המבוטח אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (50% לפחות) של לפחות 3 מתוך 6 פעולות יומיומיות (ADL) - קימה ושכיבה, לבוש והפשטה, רחצה, אכילה ושתייה, שליטה על הסוגרים וניידות. לחלופין, המבוטח זכאי לתגמולים אם הוא נמצא במצב של "תשישות נפש" כהגדרת המונח בפוליסה (להלן: "הפוליסה").

2. לטענת התובעת, מחודש אפריל 2014, עת עברה אירוע מוחי, היא נמצאת במצב בריאותי המזכה אותה בתגמולי ביטוח, מאחר שהיא נזקקת לעזרה רבה בפעולות ה – ADL, וסובלת מחוסר שליטה על השתן. לפיכך, היא פנתה לנתבעת בדרישה לתשלום תגמולי סיעוד על פי הפוליסה. לאחר שנבדקה בתאריך 3.8.15 על ידי מומחה בתחום הגריאטריה מטעם הנתבעת, ד"ר פוליאק, הודיעה לה הנתבעת במכתב מתאריך 21.9.15 כי היא אינה זכאית לתגמולים מהנימוק לפיו "מעיון במסמכים שהתקבלו בחברתנו ביום 7.9.15 והערכה תפקודית וקוגניטיבית שנערכו לך ביום 3.8.15 עולה כי קיים רק חוסר יכולת לקום ולשכב, חוסר יכולת להתלבש ולהתפשט. אינך עונה על הגדרת "תשוש נפש". לעניין זה אנא ראה/י את ממצאי הבדיקות שבוצעו לך" (להלן: "מכתב הדחייה") למכתב הדחייה צורפה הערכה תפקודית שבוצעה לתובעת על ידי ד"ר פוליאק. אין מחלוקת כי ניתן ניקוד "1" הן בסעיף "לקום ולשכב" הן בסעיף "להתלבש ולהתפשט", אך כל עוד הניקוד המצטבר אינו מגיע ל – 3, אין מבוטח זכאי לתגמולים (למכתב הדחייה מתאריך 21.9.15 וההערכה התפקודית ראו נספח ה' לכתב התביעה).

3. על רקע זה הוגשה בתאריך 16.12.15 התביעה שלפניי, בה טוענת התובעת, בתמצית, כי מצבה הרפואי חייב מתן נקודה נוספת בגין "אי שליטה על סוגרים", ואילו בסעיף "אכילה" שומה היה על ד"ר פוליאק ליתן לה נקודה מלאה (1) בשל הרעד הקשה בידיה הגורם לאוכל ולשתיה להתפזר, בעוד בפועל ניקד סעיף זה בחצי ("0.5") בלבד. לו היו ניתנות לה נקודות אלו, כפי שראוי היה כי ינתנו, היא היתה זכאית לתגמולי ביטוח.

4.הנתבעת הגישה כתב הגנה וטענה כי התובעת אינה עונה על "מקרה הביטוח" המזכה אותה בתגמולים. בין היתר, היא טענה כי מייעוץ פנימי שניתן לה על ידי מומחה בתחום האורולוגיה (ד"ר גילון) עולה כי לא ניתן לקבוע מצב של "אי שליטה על סוגרים" על יסוד תלונות התובעת בלבד, ויש צורך בבדיקות קליניות תומכות. לכתב הגנתה גם צרפה הנתבעת את אותו ייעוץ פנימי של ד"ר גילון.

עוד טענה הנתבעת כי בהערכה התפקודית של ד"ר פוליאק נפלה טעות בסעיף "אכילה", ועוד לפני שנשלח מכתב הדחייה הטעות תוקנה בנספח משלים שגם הוא צורף לכתב ההגנה. התיקון מתייחס לניקוד בגין סעיף "אכילה", שצריך להיות "0" ולא "0.5" כבהערכה התפקודית המקורית. הנתבעת מדגישה כי בפוליסה לא קיים ניקוד בחצאי נקודות, כי אם ניקוד מלא או אי ניקוד כלל

5. בבקשתה שלפניי עותרת התובעת להוציא מתיק בית המשפט את שני המסמכים שצורפו לכתב ההגנה של הנתבעת. מסמכים אלו, הנספח המשלים שבו תוקן הניקוד בגין סעיף "אכילה" וההתייעצות עם ד"ר גילון, לא היו חלק ממכתב הדחייה או מההערכה התפקודית של ד"ר פוליאק, ולא נשלחו אליה עובר להגשת התביעה. עוד התובעת טוענת כי הנתבעת העלתה בכתב הגנתה נימוקי דחייה שלא בה זכרם במכתב הדחייה ששלחה לה. לאור הנחיות המפקח על הביטוח, הנתבעת מנועה מלהיתלות בנימוק שלא נטען על ידה קודם לכן, ולפיכך יש להורות על מחיקתם של סעיפים שונים מכתב ההגנה.

6. הנתבעת מתנגדת לבקשה, מדגישה כי הייעוץ הפנימי של ד"ר גילון ניתן במסגרת בירור התביעה ובטרם נשלח לתובעת מכתב הדחייה. ממילא היא רשאית להציגו במסגרת ראיותיה, באשר לא מדובר בתיקון או בעריכה של מסמך קיים, ואין בו כדי לסתור או לשנות את עמדתה. וביחס לנספח המשלים את ההערכה התפקודית, אזי הוא הומצא לתובעת יחד עם מכתב הדחייה, ואין זה בגדר הפתעה לתובעת כי היא, הנתבעת, אינה מכירה בה כמי שמוגבלת בפעולת האכילה בהתאם לתנאי הפוליסה. מכאן שיש לדחות את הבקשה.