פס"ד בתביעת רשלנות רפואית בגין פטירת תינוק בן 5 ימים כתוצאה מהדבקה בחיידק אלים

 תביעה שעניינה רשלנות רפואית בגין פטירתו הטרגית של המנוח ז"ל, תינוק בן 5 ימים, כתוצאה מהדבקה בחיידק אלים ועמיד בפגייה בבית החולים. המחלוקת המרכזית היא האם מותו נבע מרשלנות הנתבעת במניעת ההדבקה ובטיפול, או שמדובר באירוע בלתי צפוי ובלתי ניתן למניעה שנגרם על ידי חיידק שלא היה מוכר במחלקה ופטירתו ארעה על אף טיפול מיטבי שניתן לו.

פתח דבר ותמצית טענות הצדדים

1. התובעים, עזבון המנוח, הוריו ואחותו התאומה הקטינה, הגישו תביעה זו נגד מדינת ישראל בעלת בית החולים שיבא תל השומר שבו נולד וטופל המנוח (להלן: "בית החולים").

   בתביעה נטען לרשלנות ומחדלים קשים של הצוות הרפואי שטיפל במנוח, בשל עצם ההדבקה בחיידק אלים ועמיד (אנטרובקטר ESBL) (להלן גם: "החיידק") שמקורו בבית החולים. נטען שההדבקה נגרמה כתוצאה מטיפול רשלני ואדיש למצבו של המנוח, אי התייעצות עם מומחה לזיהומים, והפרה בוטה של הסטנדרטים הרפואיים והנהלים המחייבים למניעת זיהומים בפגיות ובילודים. כמו כן, נטען לרשלנות רפואית בטיפול במנוח לאחר ההדבקה ובעת שלפי הטענה התדרדר מצבו הרפואי.

   נטען עוד לנזק ראייתי בכך שלא דווח למשרד הבריאות על המקרה וכן להעברת הנטל לנתבעת בשל עצם ההדבקה בחיידק שמקורו בבית החולים, בשל שהעובדות הרלוונטיות מצויות בידיעתה המיוחדת, והיעדר התיעוד שמונע מהתובעים להוכיח את תביעתם. עוד נטען שהנתבעת הפרה חובות חקוקות, וכי לא ניתנה הסכמה מדעת לטיפול שניתן למנוח ובכך נעשה שימוש בכוח, תקיפה והפרת זכות לאוטונומיה.

   נוסף על כך, התובעים טוענים כי צוות הנתבעת הטעה אותם להאמין שלא ניתן להביא את המנוח לקבורה פרטית, אלא רק ב"קבר אחים". מידע זה התגלה כשקרי ומגמתי. עד היום, התובעים אינם יודעים אם המנוח נקבר, והאם מכתב הפרידה שכתבו לו נקבר עמו והם לא קיבלו אסמכתא רשמית לקבורתו.

   התובעים דורשים בתביעתם פיצוי לעיזבון, פיצויים עונשיים, פיצויי להורי המנוח גם לצורך טיפול נפשי ולתאומתו של המנוח שלפי הטענה נגרם לה נזק נפשי משמעותי.

   התובעים הגישו את התביעה לכתחילה ללא תמיכה בחוות דעת רפואית. בעקבות השלמת ההליכים מקדמיים והחלטת בית משפט, הם תיקנו את התביעה וצירפו את חוות דעתו של פרופ' מימוני, מומחה למחלות ילדים וילודים.

2. בכתב הגנתה הכחישה הנתבעת את הטענות מכל וכל והדגישה את השיהוי בו הוגשה התביעה. לטענת הנתבעת, טענות הרשלנות מבוססות על חכמה שבדיעבד ואינן משקפות את הנתונים והמציאות שעמדו בפני הצוות בזמן אמת. נטען כי מבחינה קלינית, בזמן אמת, לא היו נתונים שהחשידו לקיומו של אלח דם עד ליום האחרון וכי פטירתו המצערת של המנוח נגרמה עקב ספסיס נוזוקומיאלי (זיהום נרכש במחלקה, "ספסיס" להלן גם "אלח דם") שלא ניתן היה למנוע או לצפות באורח סביר. נטען כי התמונה הקלינית בזמן אמת לא הצדיקה ולא חייבה אבחנה, בדיקות או טיפול שונים מאלו שבוצעו בפועל. עוד נטען כי ככל שקיימת עילת תביעה, היא יכולה להתבסס אך ורק על אובדן סיכויי החלמה שאבדו למנוח, נטל שלא הורם כיוון שהשיעור לא כומת בחוות הדעת של התביעה. כן הוכחשו הטענות בעניין קבורתו של המנוח, ונזקי התובעים.

   הנתבעת צירפה לכתב הגנתה את חוות דעתו של פרופ' דרור מנדל, מנהל ביה"ח לילדים "דנה דואק" ומנהל מחלקת פגים וילודים במרכז רפואי תל אביב - איכילוב.

3. בהעדר הסכמות הגישו הצדדים ראיותיהם. לראיות התובעים צורפה לראשונה גם חוות דעת בתחום הפסיכיאטריה בעניין האחות התאומה, בה נטען לנכות צמיתה בשיעור של 30% ש- 20% ממנה קשורה לתאונה. כמו כן הגישו התובעים בקשה לזימון עדים שאינם בשליטתם שכללה כמעט כל גורם מבית החולים שהיה לו מגע עם המנוח.

   בהתאם להנחיות המותב שטיפל אז בהליך, נדרשו התובעים לתקן את תביעתם על מנת שיתאפשר להם להוסיף את חוות הדעת ובמקביל התיר בית המשפט לנתבעת להגיש חוות דעת מטעמה. בחוות דעת מומחית הנתבעת נטען כי לתאומה נכות בשיעור של 10%.

   הצדדים הסכימו להעמיד את נכותה הרפואית של התאומה על שיעור של 15% נכות, מבלי להסכים להשפעת הנכות על תפקודה.

4. התיק הועבר לטיפולי בתאריך 8/4/2024. ההליך נמשך, בין היתר, בשל הליכי גילוי מסמכים ממושכים, תיקון התביעה פעמיים, נסיבות שונות של הצדדים שהביאו לצורך בארכות, כמו גם אירועים שלא היו בשליטת הצדדים ובכלל זה מגפת הקורונה ומצבי חירום ששררו במדינה בעקבות המלחמה שפרצה בשבעה באוקטובר.

5. בתיק התנהלו שישה מועדי הוכחות שבהם העידו 14 עדים. לצורך הנוחות יסומנו פרוטוקולי הדיון כדלקמן –

   דיון מתאריך 8 ספטמבר 2025 (להלן: "פרוטוקול-1"), בדיון זה העיד מומחה התביעה, פרופ' מימוני.

   דיון מתאריך 10 ספטמבר 2025 (להלן: "פרוטוקול-2"): בדיון זה העידו אנשי צוות רפואי שזומנו על ידי התביעה: הגב' זהבה בינר, ששימשה בעבר כאחות בפגיית; ד"ר לירן תמיר, ששימשה רופאה מתמחה בפגייה וטיפלה במנוח; ד"ר מחמוד מסאלחה רופא שעבד בפגייה וטיפל במנוח; וד"ר ענת אמשלום, רופאה מתמחה שעבדה בפגייה וטיפלה במנוח. כמו כן העידו באותו היום, התובעים 2 ו-3 הוריו של המנוח ואביה של התובעת 2.

   דיון מתאריך 18 ספטמבר 2025 (להלן: "פרוטוקול-3"): העידה ד"ר דנה עמישר, המומחית בתחום הפסיכיאטריה מטעם התביעה.

   דיון מתאריך 22/10/2025 (להלן: "פרוטוקול-4"): במועד זה החלה פרשת ההגנה והעידה ד"ר טל שדה, ששימשה כרופאה מתמחה בפגייה וטיפלה במנוח.

   דיון מתאריך 29 אוקטובר 2025 (להלן: "פרוטוקול-5"): בדיון זה העיד מטעם ההגנה פרופ' יעקב קווינט ששימש כמנהל מחלקת פגים וילודים בבית החולים במועד הרלוונטי לאירועים.

   דיון מתאריך 05 נובמבר 2025 (להלן: "פרוטוקול-6") בדיון זה העידו פרופסור דרור מנדל מומחה הנתבעת, פרופ' יעקב פולאקביץ, ששימש כרופא מומחה בתחום הפסיכיאטריה מטעם הנתבעת; וד"ר לאה ליבוביץ, ששימשה כרופאה בכירה בפגייה וכוננית במועד בו התדרדר מצבו של המנוח עד לפטירתו.

6. התובעים טענו נגד כל פעולה ופעולה שביצע הצוות הרפואי, טענות שהתפרשו על פני סיכומים באורך של למעלה מ- 70 עמודים צפופים, תוך ייחוס רשלנות חמורה והטחת טענות קשות בנוגע להתנהלות הצוות ואופן הטיפול במנוח.

   אקדים ואציין שלאורך דיוני ההוכחות הממושכים בגדרם העידו כמעט כל מי שהייתה לו נגיעה בטיפול במנוח, ניתן היה להתרשם מצוות מיומן ומסור, שעבד בתנאים לא פשוטים. הצוות פעל בכוונות טובות, אף שהתיעוד לא היה מושלם. בדיעבד הסתבר שחלק מן ההחלטות שקיבל הצוות היו שגויות. בחינת התנהלות בית החולים והצוות נעשית בהתאם למציאות שהייתה בפניהם בזמן אמת ולא בדיעבד. ההתנהלות נבחנת לפי הקריטריונים שנקבעו בפסיקה, הראיות שהובאו ואלו שלא הובאו ונטלי ההוכחה. בהתאם נקבעים הממצאים.

   כפי שיפורט להלן, לאחר בחינת מלוא הראיות שהובאו, באתי לידי מסקנה, שהמדינה לא עמדה בנטל השכנוע בנוגע לעצם ההדבקה של המנוח. כן הגעתי לידי מסקנה שנפלו כשלים בטיפול בזמן הרלוונטי להתפתחות המחלה והתקדמותה. מסקנות אלה, יביאו לתוצאה של קבלת התביעה הגם שלא כל טענות התובעים בעניין התנהלות הצוות תתקבלנה. לא בכדי הנתבעת היא "מדינת ישראל" שאמונה על פעולת בית החולים והנחיית הצוות הרפואי ולא הרופאים שניסו לעשות כמיטבם בתנאים ובידע שהיה בידם בזמן אמת. הצוות הרפואי גם לא אחראי על אופן ניהול ההליך והראיות שבחרה המדינה להביא (או לא להביא), התנהלות שהיה בה כדי לתרום לתוצאה. כל האמור כאן עוד יורחב להלן.

7. יש אפוא לדון במחלוקות בין הצדדים. עם זאת, תחילה ראוי לפרט את השתלשלות האירועים העומדת בבסיס התביעה.

   השתלשלות האירועים והעובדות שאינן במחלוקת

8. האירועים נפרשים על פני חמש יממות החל ממועד הלידה, ועד לפטירה המצערת לפנות בוקר בתאריך 5/10/2011. טענות התובעים מופנות לגבי ההתנהלות בכל אחת ואחת מנקודות הזמן בהן טופל המנוח, החל מעצם ההחלטה לשכנו בפגייה.

   אפרט את השתלשלות האירועים באופן כללי כפי שהם מתוארים במסמכים הרפואיים ובהמשך בהתאם לצורך, תעשינה ההרחבות הנדרשות. התיעוד לגבי מצב המנוח נלמד מן הרשומה הרפואית, הכוללת רשומה של הרופאים המטפלים, רשומה של הצוות הסיעודי ורשומה של הכוללת תיעוד ניטור שוטף של המנוח במדדים שונים.

9. המנוח נולד ב- 1.10.11 בשעה 10:42. הוא נולד פג בשבוע 35 + 2/7 להריון ובמשקל 1,829 גרם, עם ציוני אפגר 9 בדקה הראשונה ו-10 לאחר 5 דקות. הלידה בוצעה בניתוח קיסרי דחוף עקב מצג רגליים של העובר הנוסף, קרי אחותו התאומה של המנוח. הצוות העביר את המנוח ואחותו לפגייה. לגבי המנוח תועד שהוא במצב כללי טוב, חיוני וערני, עם סטורציה של 100% באוויר החדר. בשל הפגות והיות האם נשאית GBS (סטרפטוקוק מקבוצת B), בוצע לו בירור אלח דם חלקי והוחל טיפול אנטיביוטי אמפירי באמפיצילין וגנטמיצין.

10. ביממה השניה לחייו, 2/10/11 תועד בדו"חות הסיעודיים שמצבו של המנוח יציב, בשעה 00:00 תועד שהופיעה שארית קיבתית גדולה בכלכלה, בהמשך היום הועבר המנוח לאינקובטור סגור לצורך ויסות חום הגוף. במדדים הופיעה לעיתים טכיקרדיה (קצב לב מהיר) שהגיעה לקצב לב שנע בין 175 ל- 207 ואף 222 פעימות לדקה. בתיעוד הרפואי שנעשה בשעה 12:45 עולה שהמצב ככלל יציב ותכנית המשך הטיפול היא בניין כלכלה, מעקב אחר המדדים השונים, בירור תרביות דם, בשלב זה המשך טיפול באנטיביוטיקה.

11. ביממה השלישית לחייו, התיעוד הרפואי נעשה בשעה 05:49, גם ממנו עולה כי המנוח יציב, נינוח באוויר חדר, קולט היטב את הכלכלה וחום גופו תקין. באותו יום נמשך הטיפול באנטיביוטיקה עד לקבלת תוצאות התרביות שנלקחו.

12. ביממה הרביעית לחייו, בתאריך 4/10/2011, תועד שהמנוח נושם באויר חדר, אוכל מצוין. בעקבות ספירת דם תקינה לחלוטין ותרבית שלילית הופסק הטיפול האנטיביוטי בשעות הבוקר. במהלך היום תועדו שני אירועי אפנאה (הפסקת נשימה) המלווים בברדיקרדיה (ירידת קצב לב) ודסטורציה עד 45% (ירידה בריווי החמצן), שמהם התאושש המנוח לאחר גירוי קל. במהלך היום תועד חום בשיעור 7.1 ו- 7.5 ובסביבות השעה 15:00, תועד כי חום גופו עלה ל- 38.3 מעלות. במסגרת הרישום הרפואי שנערך בשעה 15:26, לא מתועד קיומו של חום אך מתועדים אירועי הנשימה ונרשם "מעקב אחר אירועים, במידה וישנו נשלים בירור".

    בעקבות עליית החום בוצע בירור לקיומו של אלח דם, שכלל ספירת דם, תרבית דם, ניקור מותני ותרבית שתן. בדיקות המעבדה העלו קיומו של זיהום. תיעוד תוצאות בדיקות הדם נעשה בשעה 18:18 ונרשם כי הצוות התחיל טיפול אנטיביוטי של אמיקצין וקלפורן.

13. ביום החמישי לחייו, בסמוך לאחר חצות קראה האחות לרופאה התורנית לבדוק את המנוח. זאת לאחר שהאחות התרשמה ממראה כללי רע, חיוור והיפוקינטי, עם קוטיס מפושט וירידת חום גוף ל-35.8. בדיקת גזים קפילאריים שנלקחה הראתה עדות לחמצת מטבולית. הצוות העביר את המנוח בדחיפות לטיפול נמרץ לשם אינטובציה והנשמה. כמו כן הצוות שדרג הטיפול האנטיביוטי לתרופה הרחבה ביותר מרופנם. למרות טיפול אינטנסיבי ופעולות החייאה, לדאבון הלב, קבע הצוות את מותו של המנוח בשעה 03:10.

    התיעוד הרפואי הבא בגיליון נכתב בשעה 04:55, לאחר מותו המצער של המנוח. בתיעוד זה פירטה ד"ר ליבוביץ' בדיקה שביצעה ד"ר שדה במנוח בשעה 22:00 ואת מהלכי הטיפול באותו ערב.

14. הצדדים חלוקים בנוגע לפרטי ההשתלשלות ומשמעות הממצאים, מחלוקות שידונו בהמשך. אולם כבר כאן ניתן להתייחס לעובדות שאינן יכולות להיות במחלוקת:

    אין מחלוקת כי בדיעבד התברר שהמנוח נדבק בחיידק מסוג אנטרובקטר מזן עמיד שהיה רגיש רק לאנטיביוטיקה מסוג מרופנם (פרוטוקול-1, עדות מומחה התובעים עמ' 20, שורה 21 ואילך).

    אין מחלוקת של ממש שלו היה מקבל מבעוד מועד אנטיביוטיקה מסוג מרופנם, סביר שניתן היה להשתלט על הזיהום. יחד עם זאת, מוסכם על כל הרופאים והמומחים בהליך, שכאשר יש חשד לקיומו של זיהום, וסוג הזיהום אינו ידוע, צריך לתת אנטיביוטיקה באופן מדורג. כדברי פרופ' מימוני, מומחה התובעים, "בצורה מדורגת חד וחלק" (שם, עמ' 42, שורה 30 ואילך).

    הדירוג כולל 3 קווים, עם דרגת ביניים נוספת כפי שהעידה ד"ר ליבוביץ': אנטיביוטיקה מקו ראשון, שאותה קיבל המנוח בימים הראשונים לחייו, בשל היות אמו נשאית ל- GBS; אנטיביוטיקה מקו שני רחבה יותר מבחינת כיסוי החיידקים, שאותה קיבל המנוח לאחר שחומו עלה והסתבר קיומו של זיהום; אנטיביוטיקה נוספת רחבה יותר (טזוצין) אותה שקל הצוות לתת למנוח בשלב ההנשמה וההחייאה ואולם בסוף ניתנה האנטיביוטיקה שהיא מקו שלישי הרחב ביותר – מרופנם, אלא שהיה זה מאוחר מדי.

    הדירוג נובע בין היתר מרצון להגן על האדם החולה והאוכלוסייה כולה. לשימוש לא מוצדק באנטיביוטיקה יכולות להיות השפעות של תופעות לוואי על החולה עצמו, בפרט כאשר מדובר בימים הראשונים לחיים. בנוסף, שימוש באנטיביוטיקה גורם לחיידקים לפתח עמידות ופיתוח עמידות לאנטיביוטיקה הרחבה ביותר, עלול להביא להתפתחות מחלות עמידות ללא כל יכולת לטפל בהן ולאובדן חיים.

    אין גם מחלוקת שבכל הפגיות, קיימים זיהומים, כאשר השאיפה היא להקטין אותם ככל הניתן. מומחה התובעים מתייחס בחוות דעתו לתוכנית למניעת זיהומים בפגיות שקיימת במשרד הבריאות אך מודה ש"באופן מעשי, אינני מכיר מחלקה אחת המגיעה לאפס לצערי הרב בשל חוסר שמירה על הגיינה במאת האחוזים" (שם, עמ' 22, שורה 12 ואילך).

15. על רקע האמור, אסקור את חוות הדעת הרפואיות והמחלוקות העולות מהן.

    חוות הדעת הרפואיות 

16. מומחי הצדדים חלוקים בחוות דעתם אודות סבירות הטיפול במנוח ומצבו הרפואי לאורך חייו הקצרים.

17. לשיטת התובעים השתלשלות האירועים חושפת רצף כרונולוגי של אדישות מערכתית ומחדלים רפואיים חמורים, אשר ראשיתם בהיעדר בדיקת רופא במשך 34 שעות ובהתעלמות מסימני אזהרה קליניים מובהקים שהחלו להופיע כבר ביומו השני לחייו. שיאו של המחדל מתמקד ביום הפטירה, 4/10/2011 אז לשיטת התובעים תועד פער זמנים קריטי ובלתי סביר בין הופעת תסמיני הזיהום המובהקים כגון חום גבוה של 38.3 מעלות וטכיקרדיה ובין הטיפול שניתן.

    פרופ' מימוני, מומחה התובעים, קבע בחוות דעתו, כי פטירת המנוח לא הייתה גזירת גורל הנובעת מעצם פגותו, אלא תוצאה ישירה של שרשרת מחדלים רפואיים חמורים, אשר ראשיתם בהפרת חובות היגיינה בסיסיות וסופם באיחור קריטי ובלתי הפיך באבחון ובטיפול באלח הדם בו לקה המנוח.

    פרופ' מימוני קובע שהמנוח נדבק בפגיית בית החולים בחיידק עמיד לאנטיביוטיקה שגרתית, אשר הועבר אליו, ככל הנראה, על ידי אנשי הצוות הרפואי שלא הקפידו על נהלי הסטריליזציה וההיגיינה הנדרשים. המומחה טוען כי במועדים הרלוונטיים שררה בפגייה מגפת הדבקה, כפי שעולה אף ממסמכיו של פרופ' קוינט מנהל המחלקה, אשר הצביעו על שרשרת הדבקות של פגים שהחלה בחודש אוקטובר 2011. על אף נתונים אלו, נטען שלא ניתנו להורי המנוח ההדרכות המתאימות והחיוניות למצב זה, כפי שמתחייב מהפרקטיקה הרפואית המקובלת.

    עיקר חוות דעתו של פרופ' מימוני, נוגעת למה שהגדיר כ"כשל אבחנתי ממושך". פרופ' מימוני מציין כי בגופו של המנוח הופיעו מספר סימנים קליניים מובהקים המבשרים על התפתחותו של אלח דם, ובהם היפרגליקמיה (רמת סוכר גבוהה בדם) המהווה לעיתים קרובות סמן מוקדם וקריטי לאלח דם וכן חום, טכיקרדיה, ברדיקרדיה, אפניאות, אי סבילות לאוכל ודהסטרוציות (ירידת ריווי חמצן בדם). המומחה גורס כי בכל יום שחלף מרגע הלידה הצטברו סימנים נוספים המעידים על החמרת מצבו של המנוח, אשר היו תחנות זמן קריטיות בהן ניתן וצריך היה להתחיל בטיפול אנטיביוטי מקסימלי ויעיל. לטענתו, לו היה הצוות הרפואי ער לסימנים אלו ומתערב רפואית בשלבים המוקדמים, קרוב לוודאי שהמנוח היה מחלים ונותר בריא ושלם היום.

    עוד מבקר המומחה את איכות הרישום הרפואי ואת רמת המעקב המקצועי בתיק. לדידו, הרישום הרפואי לוקה בחסר ואינו עונה על הסטנדרטים המקובלים בבתי חולים מרכזיים בישראל נכון לשנת 2011, עד כדי כך שקיים קושי ממשי להתחקות אחר השתלשלות האירועים המדויקת. חמור מכך, לטענתו, מן הרישומים עולה שהמנוח לא זכה לבדיקה פיזיקלית או להתייחסות רפואית כלשהי במשך למעלה מ-34 שעות רצופות ביממה הרביעית לחייו - מחדל המעיד, לשיטת המומחה, על חוסר טיפול והיעדר פיקוח, שכן המינימום הנדרש עבור פג הוא בדיקה יומית אחת לפחות.

    בסיכומו של דבר, קובע פרופ' מימוני כי מותו של המנוח נגרם עקב רשלנות רפואית, כאשר בניהול המקרה הופקדה רופאה שזה עתה החלה את התמחותה, אשר נאלצה להתמודד עם סיטואציה רפואית מורכבת שחרגה מיכולותיה המקצועיות באותה העת.

18. פרופ' מנדל, מומחה הנתבעת, דוחה מכל וכל את טענותיו של פרופ' מימוני, בדבר איחור באבחון וטיפול ורואה בהן כ"חכמת ההערכה בדיעבד, המהווה פרקטיקה של מעבר על נתונים מרובים, שליפת נתונים המתאימים לנרטיב, אותו רוצים לבסס, וחיבורם לכדי "סיפור מקרה", שהינו לחלוטין לא כזה...", תוך שהוא מסביר את ההטיות הגלומות בכך. לדבריו, הנתונים בזמן אמת לא הצביעו על אלח דם מתהווה בימים הראשונים.

    בנוגע לטענת הטכיקרדיה (דופק מהיר), פרופ' מנדל הציג נתונים המעידים על כך שהיו עליות דופק רגעיות שחזרו במהירות לנורמה, והסביר שאלה תגובות פיזיולוגיות שכיחות בפגים לבכי, תזוזה או טיפול, ולא סימן לאלח דם מתמשך. לדבריו, אלח דם אינו מתבטא בטכיקרדיה חולפת.

    לגבי ערכי הגלוקוז, פרופ' מנדל טען כי הם היו בטווח הנורמה לאורך הימים הראשונים לחייו של המנוח, בניגוד לטענת התביעה שערכים מעל 120 מ"ג/ד"ל מצביעים על היפרגליקמיה. הוא מצטט ספרות מקצועית (Fanaroff, UpToDate) המגדירה היפרגליקמיה בפגים כערכים מעל 180-200 מ"ג/ד"ל. פרופ' מנדל הסביר כי המאמר עליו הסתמך פרופ' מימוני להגדרת היפרגליקמיה עסק בפגים במשקל נמוך מאוד (מתחת ל-1000 גרם), קבוצה השונה מהותית ממצבו של המנוח (1829 גרם), ולכן אינו רלוונטי למקרה זה. פרופ' מנדל הוסיף כי רופאי המחלקה התייחסו לערכי הגלוקוז ובהתאם לכך הורידו את ריכוז הגלוקוז בנוזלים.

    פרופ' מנדל טען כי ההידרדרות במצב והופעת החום בשעות הערב של ה-4/10 היו המדד שהצריך חשד לאלח דם, וכי בוצע בירור אלח דם והוחל טיפול אנטיביוטי (קלפורן ואמפיצילין) כמקובל. הוא דחה את הטענה שהילוד לא נבדק למעלה מ-6 שעות לאחר שהתעורר חשד לזיהום, והפנה לתיעוד המצביע על בדיקה. פרופ' מנדל קבע כי ההחלטה על מתן אמפיצילין וקלפורן הייתה נכונה ועמדה בסטנדרט הקיים מבחינה אפידמיולוגית, וכי מדובר באנטיביוטיקה רחבת טווח העומדת בפרוטוקולים מקובלים.

    פרופ' מנדל מדגיש כי אירועים נפרדים דוגמת ברדיקרדיות בודדות ושאריות קיבה שחולפות אינן סימן לאלח דם, וכי מהמכלול עולה כי בימים הראשונים המנוח אכל היטב והיה נינוח.

    אשר לתיעוד, מדגיש המומחה שהתיעוד בגיליון הרפואי אינו מתעד את הזמן בו נעשה הביקור, אלא את השעה בה תועד הביקור, ועל כן אין יסוד לטענה שהמנוח לא נבדק 34 שעות. חיזוק לכך הוא רואה בהוראות המתועדות בגיליון הסיעודי, כדוגמת החלפת ריכוז הנוזלים, כדי להתאים את הטיפול למצבו של המנוח.

    פרופ' מנדל סיכם שהמנוח נפטר ממקרה מצער של אלח דם נוזוקומיאלי (זיהום שנרכש בבית חולים), וכי תמותה מאלח דם מתרחשת גם בילודים שנולדו בשבועות מתקדמים, ואין זה נכון לטעון שבפגות מאוחרת אין תחלואה או תמותה מאלח דם.

19. מטבע הדברים המומחים נחקרו ארוכות על חוות דעתם והדברים יפורטו להלן, ככל שיעלה הצורך. אקדים ואציין, כי ניתן היה להתרשם ששניהם מומחים בתחומם, מכירים היטב את רפואת הנאונטולוגיה. התובעים טענו שמומחה הנתבעת לא שוחח עם הצוות הרפואי וכתב את חוות הדעת מבלי לעיין בפרוטוקולים ובנהלים של המחלקה. באמור אין כדי לאיין את חוות הדעת, כאשר זו ניתנה בנוגע לסבירות הטיפול במנוח בהתאם לחומר הרפואי ולמקובל בתחום. ככל שימצא שהאמור בחוות דעתו כמו גם בחוות דעת התובעים, לא הוכח או סותר ראיה אחרת שהובאה כמובן שתהא לכך משמעות ראייתית.

    עיקר טענת מומחה התובעים, כמפורט לעיל, היא שעל פי החומר הרפואי היה צריך להבחין בהתדרדרות ולטפל בהתאם, ואלו תשובת מומחה הנתבעת הייתה שעל פי אותם רישומים ואותם מדדים לא הייתה כל התדרדרות ולא ניתן היה לצפות קיומו של אלח דם. זוהי מחלוקת רפואית ובכך יש לדון על רקע הראיות שהובאו כמו גם עדות המומחים. מטבע הדברים, הערכת עדותם תעשה לתוכנה בהתאם למכלול הראיות שהובאו והנתונים שהוכחו.

20. בהינתן טענות הצדדים והמומחים, מסתמנות מספר מחלוקות מרכזיות בסוגיית האחריות הטעונות הכרעה. המחלוקות הן בשני מישורים: מישור המניעה ומישור הטיפול. אשר למניעה, נדרש דיון במקור ההדבקה והאחריות להדבקה בחיידק העמיד, לרבות דיון בנטל השכנוע. במישור הטיפול נדרש דיון בסבירות ההשגחה והטיפול על המנוח בשלוש היממות הראשונות לחייו, אגב טענות התובעים להידרדרות במצבו. כן יש לדון בסבירות ההשגחה והטיפול במנוח ביממה הרביעית וביום החמישי לחייו לאחר שהתגלו סימני אלח דם.

    לצד מחלוקות אלה יש לדון בטענות נוספות שמעלים התובעים ובין היתר העברת נטל השכנוע בשל חוסרים ברישומים הרפואיים וגרימת נזק ראייתי ועוד שלל טענות שתידונה, ככל שיעלה הצורך.

    הדבקה בחיידק עמיד בין כותלי בית החולים והמשמעות לעניין נטל הראיה

21. התובעים טוענים כי עצם ההדבקה בחיידק בית חולים מסוג אנטרובקטר עמיד מטילה חבות על בית החולים, שכן המנוח נולד בריא ורכש את הזיהום בין כתליו. לטענתם, נסיבות ההדבקה אינן ידועות להם ומצויות בידיעתה המיוחדת של הנתבעת, ולפיכך מתקיים הכלל "הדבר מדבר בעד עצמו" המעביר את נטל השכנוע אל כתפי הנתבעת, אשר לא הורם במקרה זה בהיעדר מסמכים המעידים על מקור ההדבקה מחד ומסמכים המאשרים כי פגים נוספים נמצאו נשאים לחיידק מאידך.

    התובעים סומכים טענה זו על ההלכה שנקבעה בפסק הדין בע"א 206/89 חמוטל רז נ' בית חולים אלישע בע"מ (3/8/1993) (להלן: "עניין חמוטל רז"), לפיה לטענתם, הדבקת תינוק במחלה זיהומית בבית החולים יוצרת הנחה של רשלנות קונקרטית, המעבירה את הנטל לנתבעת להציע הסבר המנקה אותה מאחריות.

    בנוסף, טוענים התובעים שהנתבעת הסתירה באופן שיטתי את הסקר האפידמיולוגי שנערך בעקבות המקרה, למרות דרישות חוזרות ונשנות לגילוי מסמכים מצדם. יחד עם זאת, הם מבססים את קיומו של הזיהום הנוזוקומיאלי, בין היתר, על מסמך שכן נמסר להם, שהוגדר על ידי הנתבעת כדף המסכם את החקירה האפידמיולוגית במקרה.

    התובעים מפנים עוד לחוזר מנכ"ל משרד הבריאות מספר 19/2009 מיום 7.6.09 שעניינו "היגיינת ידיים במוסדות רפואיים" (להלן: "חוזר מנכ"ל 19/2009"), שהוא לשיטתם הודאת בעל דין בכך שמרבית הזיהומים הנרכשים במוסדות רפואיים ניתנים למניעה. התובעים אף הציגו כתבה שפורסמה טרם המקרה ובה הודה, לטענתם, פרופ' קוינט בעצמו כי האחיות במחלקה אינן שוטפות ידיים בשל עומס עבודה קיצוני, דבר המצביע על רשלנות ידועה וממושכת.

    לשיטת התובעים, הנתבעת לא הציגה כל "ראיות פרטיקולאריות" לכך שנקטה באמצעי זהירות סבירים למניעת ההדבקה במקרה הספציפי. התובעים מסתמכים בין היתר על פסק הדין בע"א 752-11-11 מישל אלפסי נ' המרכז הרפואי א.ג.מ מדיקל סנטר באר שבע (13/09/2012) (להלן: "עניין אלפסי"), הקובע לשיטתם שעל המוסד הרפואי להוכיח כי במקרה הקונקרטי נקט באמצעים סבירים ולא התרשל. לטענתם, הימנעות הנתבעת מהצגת פרוטוקולי מניעת זיהומים והסתפקות בהנחיית ההורים לשטוף ידיים בלבד, מותירה את נטל השכנוע שהועבר לכתפיה בלתי מורם.

22. הנתבעת דוחה מכל וכל את הטענה כי עצם ההדבקה בזיהום מעבירה את נטל השכנוע לכתפיה, וטוענת כי התנאי השלישי לסעיף 41 לפקודת הנזיקין אינו מתקיים במקרה זה, זאת בהסתמך על פסק הדין בע"א 2989/95 קורנץ נ' מרכז רפואי ספיר (10/09/1997) (להלן: "עניין קורנץ"). הנתבעת טוענת כי בפגיות בארץ שיעור הזיהומים מגיע לכדי 10%-15% מהפגים, ולכן מדובר בסיכון טבעי מוכר וידוע לקבוצת סיכון זו אשר התממש, ואין בו כדי להעביר את הנטל. הנתבעת מוסיפה ומציינת כי הטיפול בפגייה היה ללא דופי, וכי לא ניתן למנוע לחלוטין זיהומים אלו באופן מוחלט.

    בנוסף, הנתבעת סומכת את ידיה על פסק הדין בת"א 2074/95 רוזנולד נ' מדינת ישראל (16/12/1999) (להלן: "עניין רוזנולד"), הקובע לטענתה, כי כאשר מדובר בסיבוך מוכר שאין לדעת את מקורו ולא הוכח מחדל, אין להעביר את חובת הראיה. הנתבעת מאבחנת את פסקי הדין שהציגו התובעים, כאשר לטענתה בעניין חמוטל רז הוכחה מגפה של ממש בקרב תינוקות רבים בבית החולים ואילו כאן המנוח היה המקרה הראשון והיחיד שחלה בחיידק. בעניין אלפסי נדבקו שני מנותחים בזה אחר זה מאותו מנתח באותו יום, מה שהעיד על כשל לא אקראי, בעוד כאן מדובר בהדבקה אקראית לחלוטין. מכאן, לשיטתה, התנאי השלישי לסעיף 41 אינו מתקיים.

    לחילופין, טוענת הנתבעת כי גם אם יועבר הנטל, היא הוכיחה כי עמדה בחובתה ונקטה בכל האמצעים המחויבים לפי הסטנדרט הרפואי כדי למנוע זיהומים. הנתבעת מפנה לעדותו של פרופ' קוינט, לפיה הונהגה בפגייה פרקטיקה קבועה של מתן הנחיות להורי הפגים בדבר שטיפת ידיים ולבישת חלוק, כאשר בכניסה למחלקה הוצב כיור, ארון חלוקים ושילוט מאיר עיניים המדגיש את חשיבות שטיפת הידיים. עובדה זו נתמכת לטענת הנתבעת גם בעדויות אביו וסבו של המנוח, אשר אישרו בחקירותיהם כי ידעו שעליהם ליטול ידיים וללבוש חלוק ופעלו בהתאם להדרכה שקיבלו.

    באשר לאופי החיידק, הנתבעת מסבירה שהמנוח נפטר כתוצאה מזיהום של חיידק עמיד ואלים ביותר. נטען שחיידק זה היה יוצא דופן, נדיר ביותר ולא היה מוכר לפגייה או קיים באוכלוסיית המחלקה לפני המקרה או אחריו. הנתבעת מפנה לעדותה של ד"ר ליבוביץ' שהעידה כי מדובר בחיידק מעיים שרכש יכולת לפרק כל אנטיביוטיקה מקו ראשון, ושני, והיה רגיש אך ורק לאנטיביוטיקה מסוג מרופנם המוגדרת כ"נשק יום הדין" ו"קו טיפולי אחרון".

    הנתבעת דוחה את הטענות בדבר "הסתרה" של סקר אפידמיולוגי לבדיקת הצוות הרפואי, ומבהירה כי בהתאם לסטנדרט העולמי המקובל, מעולם ובשום מקום לא סוקרים נשאות של אנשי צוות לחיידקי מעיים אלו. הנתבעת מפנה לחוות דעת פרופ' מנדל ולעדותה של ד"ר ליבוביץ' שהסבירו בעדויותיהם כי כ-10% עד 15% מהאוכלוסייה הבריאה הם נשאים טבעיים של חיידקי מעיים אלה כל חייהם מבלי להיות חולים, ולכן בדיקה כזו אינה יעילה ואינה מבוצעת בארץ או בעולם. הסקר היחיד שבוצע בפועל בעקבות המקרה היה סקר צואה לפגים האחרים במחלקה כדי לוודא שאין חולים נוספים ולבודד נשאים של חיידקים אחרים (כמו קלבסיאלה) לחדר מבודד, ואכן לשיטתה אף פג אחר לא נמצא נשא של החיידק הספציפי והאלים שבו נדבק המנוח.

23. הכרעה בטענות הצדדים מחייבת בחינת המצב הנורמטיבי ויישומו על העובדות שהוכחו. ברקע הניתוח עומדת העובדה שאף אחד מן הצדדים לא טרח לתמוך את גרסתו בחוות דעת או עדות של מומחה למחלות זיהומיות.

    רופאי המחלקה שבו והפנו להנחיות היחידה למחלות זיהומיות ככזו המתווה את אופן פעולתם כאשר מתגלה חשד לזיהום ובהתמודדות עם מחלות זיהומיות (ראו לדוגמא סעיף 8 לתצהירו של פרופ' קוינט). מכאן שגם לשיטתם, לרופא כזה המומחיות בנוגע לפריסת העובדות הרפואיות, הסטטיסטיקות ואופן טיפול בחיידקים הנפוצים בבית החולים ובאוכלוסייה בכלל והחיידק הספציפי בפרט. התנהלות זו עשויה לעמוד לחובת הצד עליו יוטל נטל השכנוע. אדון לפיכך, תחילה, בתשתית הנורמטיבית בסוגיה זו ולאחר מכן בנסיבות המקרה הפרטני.

     

    נטל השכנוע במקרה של הדבקה בחיידק בבית החולים – תשתית נורמטיבית

24. הצדדים הפנו לפסיקה הרלוונטית הדנה בנסיבות בגדרן יועבר נטל השכנוע לעבר בית החולים במקרה של הדבקה בחיידק או זיהום.

25. ההלכה נקבעה בפסק הדין בעניין חמוטל רז. שם דובר בתינוקת שנדבקה בחיידק בבית החולים. בדיעבד התברר כי בעת לידתה נפוצה בחדר התינוקות מגפה שנבעה מן החיידק בו נדבקה. כן נקבע בפסק הדין שלמרות שהצוות הרפואי ידע על מגפה שוחררה מבית החולים מבלי שבית החולים הודיע דבר להוריה ובלי שהצוות הנחה אותם כיצד לטפל בה. בית משפט מחוזי דחה את התביעה מחמת העדר קשר סיבתי ולא דן כלל באחריות לגבי עצם ההדבקה בחיידק. 

    בית המשפט העליון נדרש לדיון באחריות לגבי עצם ההדבקה בחיידק. השופטים מלץ ז"ל וכב' הנשיא שמגר ז"ל (כתוארו אז) הביעו כל אחד את עמדתם לפיה יש להעביר את הנטל לפתחו של בית החולים. כב' השופט מלץ ז"ל קבע כדלקמן:

    "המדובר הוא בתינוק שנולד בין כותלי בית החולים ולקה במחלה זיהומית בין כתליו. משמעות הדבר היא, לכאורה, שבאיזה שהוא שלב של הלידה או של הטיפול בתינוק לאחר הלידה, לא נשמרו כל כללי החיטוי והסטריליות המחויבים. על פני הדברים לא הייתה נגרמת מחלה זיהומית לו נשמרו כללים אלה בהקפדה שבית חולים חייב בה.

    להשקפתי יוצר מצב זה הנחה של רשלנות קונקרטית מצד בית החולים הדומה להנחה של "דברים המדברים בעד עצמם", גם בלי שהוכח ליקוי ספציפי כזה או אחר בכללי החיטוי והסטריליות.

    מכאן שדי היה בקביעות העובדתיות שקבע השופט המלומד כדי לבסס רשלנות לכאורה ולהעביר את הנטל.."

    ואלו כב' הנשיא שמגר ז"ל, הדגיש את גישתו לפיה כאשר אשה בריאה נכנסת לבית החולים כדי ללדת וכעבור ימים מספר נודע שהתינוקת חלתה במחלה זיהומית קשה, שגרמה לנכותה, יש ליישם את הוראותיו של סעיף 41 לפקודת הנזיקין, שכן מתקיימים שלושת יסודותיו. כך קבע לגבי התנאי הראשון:

    "בדרך כלל, כשיולדת בריאה נכנסת לבית חולים ויוצאת ממנו עם תינוק שחלה במחלה זיהומית – ההנחה המסתברת יותר היא שהייתה רשלנות של בית החולים. יש להטיל את הסיכון על הצד הנמצא בעמדה הטובה יותר לשקול ex ante את תוצאות מעשהו, ואשר יוכל בהתאם לכך לשנות את התנהגותו ולמנוע עלויות מיותרות הנובעות מהתרחשויות תאונתיות בלתי רצויות..."

    אשר לטענה שיוטל על בית החולים נטל קשה בכך שיאלץ להוכיח העדר רשלנות, מבהיר הנשיא שמגר ז"ל כי הנימוק אינו מקובל עליו, שכן על בית החולים להוכיח עובדות פוזיטיביות שנקט אמצעי בטיחות סבירים בנסיבות העניין. הנשיא שמגר ז"ל אף הוסיף את התועלת שתופק מקביעה זו לפיה "...הטלת הנטל גם תביא בעקבותיה, בין היתר, הקפדה על דוקומנטציה נאותה בדבר קיום נוהלי הזהירות והבטיחות ואף בכך תועלת לצורך שימור המידע.." ואולם הבהיר: "מובן שיש לנהוג בתבונה ובהבנת הנסיבות בהערכת פועלו של בית החולים."

    אשר לתנאי השני, הרי לבית החולים שליטה במתקניו והוא זה היכול לבדוק ולדעת את מקורו של החיידק.

    אשר לתנאי השלישי, קובע הנשיא שמגר ז"ל, שבאותו מקרה אירוע הנזק מתיישב יותר עם המסקנה שלא ננקטה זהירות סבירה "כדי למנוע מגפת חיידקי קולי בין התינוקות, כפי שפרצה בעת ההיא, מאשר עם המסקנה שננקטה זהירות סבירה....".

    אחר דברים אלו נפנה הנשיא לבחון מה הוכיח בית החולים וקבע כי לא הוכיח דבר והתייחס לכך שקיימת ראיה נסיבתית התורמת למסקנת ההתרשלות בעצם "העובדה שבעת שהותה של המערערת בבית החולים פרצה מגפה של המחלה, גם בקרב תינוקות נוספים שהיו מאושפזים אותה עת בבית החולים. במצב כזה – קיימת ראיה נסיבתית לכך שבית החולים התרשל באי נקיטת צעדים מתאימים כדי למנוע את שקרה למערערת".

    מפסק דין זה, לא ניתן ללמוד את שמבקשים התובעים כי בכל מקרה של הדבקה בחיידק בין כותלי בית החולים יש להעביר את נטל השכנוע. אלא שלצורך בחינת התנאי השלישי, יש לדון בקיומן של ראיות נוספות נסיבתיות או אחרות, שיכולות להביא לכדי מסקנה שסביר יותר שבית החולים התרשל.

    כך לדוגמא בעניין קורנץ אליו מפנה הנתבעת, מצא בית המשפט בדעת רוב שאין להעביר את הנטל, כאשר התממש סיכון ידוע בקובעו "כאשר קיים סיכון ידוע בתחום מסוים לבעלי קבוצת סיכון, גם אם הטיפול הוא ללא דופי, לא ניתן, ואין זה ראוי, להעביר את הנטל רק משום שאירע מה שבשיעור מסוים אינו ניתן כלל למניעה" (סעיף 9 לפסק דינה של כב' השופטת שטרסברג כהן). ובעניין רונזולד שבו דובר בסיכון של זיהום שהתממש בניתוח, אושר פסק דינו של בית משפט מחוזי בגדרו נקבע שלא הוכחה רשלנות בנסיבות בהן הוכח "שהזיהום הוא סיבוך מוכר שלא נגרם בחדר הניתוח וכי אין לדעת מה מקור הזיהום".

    לעומת זאת, בעניין אלפסי, התערב בית המשפט בערכאת הערעור בעניין נטלי השכנוע. באותו מקרה שני מנותחים שנותחו זה אחר זה נדבקו בזיהום של חיידק טורף ומנותחים נוספים לא נדבקו. בית המשפט בערכאת הערעור, קבע כי הנסיבות מצביעות יותר על התרשלות המשיבים. בין נסיבות אלה שקל בית המשפט את נדירות התוצאה (שכיחות נמוכה של זיהום ושל חיידק טורף בשני מקרים שארעו באותו יום אצל אותו מנתח אחד אחרי השני), אופיו של הטיפול הרפואי שבמחלוקת, מצבו של החולה קודם לטיפול (היו בריאים), טיב הנזק שנגרם לו והיחס שבין אופי הטיפול ובין טיב הנזק. מנסיבות אלה הסיק בית המשפט שסביר לקבוע שקרתה תקלה בשני הניתוחים ולא ניתן לראות בזיהום סיכון טבעי. ומכאן שקיימת עדיפות הסתברותית של רשלנות המשיבים באופן שמעביר אליהם את הנטל.

    בית משפט הוסיף וקבע, כי כאשר עובר הנטל לנתבע, יכול הנתבע להרימו באחד משני אופנים: האחד על ידי שיוכיח את התרחיש שגרם לנזק שאיננו תרחיש עוולתי, לאמור איננו פרי רשלנות מצידו. השני, כי אף שאיננו יודע את הסיבה שהביאה לנזק, יוכיח שפעל בסבירות ראויה ומעשיו אינם נגועים ברשלנות. בית המשפט קבע שם שהמשיבים לא הרימו את הנטל לסתור את הנחת הרשלנות בכל הנוגע לסיבת ההידבקות בזיהום, כאשר הסיבה הספציפית לכך נותרה עלומה. כלומר, לא הוכח שהתרחיש שגרם לנזק אינו עוולתי.

    כן נקבע, שלא עלה בידי המשיבים לשכנע במידה הדרושה במשפט אזרחי, שהם נקטו אמצעי זהירות סבירים, בנסיבות המקרה, ובאופן המבסס את המסקנה שההסתברות לאי התרשלות, עולה על ההסתברות שהייתה התרשלות. בית משפט התייחס לכך שהמשיבים ניסו להרים את הנטל שהועבר אליהם בראיות שונות ואולם לא הוכיחו "שבמקרה הקונקרטי הם נקטו באמצעים סבירים ולא התרשלו". בית משפט התייחס לכך שלא הובאו ראיות אודות שמירה על כללי הסטריליזציה בניתוח הספציפי וכי אין די לטעון את הסטנדרטים בתצהירים, אלא יש ליתן להם גיבוי במסמכים רשמיים של בית החולים.

26. בקשת רשות ערעור שהוגשה על פסק הדין נדחתה. בית משפט עליון עמד על כך ש"...התוצאה אליה הגיע בית המשפט המחוזי מתיישבת עם פועלו של הכלל "Res Ipsa Loquitur", כפי שנקבע משכבר הימים בפסיקת בית משפט זה. כידוע, הפסיקה אימצה את "הגרסה החזקה" של הכלל, שלפיה הנטל המועבר מכוחו אל הנתבע הוא נטל השכנוע (ולא נטל הבאת הראיות), כך שאם כפות המאזניים נותרו מעויינות תוטל אחריות על הנתבע. במצב דברים זה הפכה חזקת הרשלנות המגולמת בכלל האמור ל"כלל הכרעה חורץ גורלות במשפטים אפופי עמימות" (גיא שני, חזקת רשלנות העברת נטל ההוכחה בדיני נזיקין, 87 (2011), להלן: שני). ואכן, במקרים כגון המקרה דנא, כשהנסיבות הממשיות של האירוע אינן ידועות, מוטלת על שכם הנתבע - עליו הוטל נטל השכנוע - משימה קשה, ויכול "שהוא יצא חייב במשפט בלי שתפורט הטעות שבהתנהגותו. במילים אחרות, הוא יחויב בלי שתפורש ההפרה של חובת הזהירות מצדו". בית המשפט הבהיר שאין בקביעות אלה אלא "ביטוי של יישום עקרונות וכללים קיימים על מערכת העובדות הקונקרטית שנדונה, ואין בה כדי להרחיב את גבולות אחריות הנתבע בתביעת רשלנות רפואית אל מעבר לתחומי האחריות המוכרים בדין הנוהג...".

    יחד עם זאת בית המשפט העליון הדגיש כי אישור התוצאה במקרה זה "אין פירושו של דבר, כי בכל תרחיש של זיהום בבית חולים יעבור הנטל, ולבטח לא ניתן להסיק מכך משטר של אחריות מוחלטת למקרים מסוג זה" (רעא 7699/12 המרכז הרפואי א.ג.מ מדיקל סנטר באר שבע נ' מישל אלפסי (13/11/2012)).

27. הנה כי כן, בהתאם להלכה, כאשר מדובר בזיהום או הדבקה בחיידק שמקורו בבית החולים, הנטל אכן עשוי לעבור אל בית החולים, אך לא בכל מצב. על מנת להכריע האם אכן יש להעביר את הנטל, יש לדון ולקבוע כי במקרה הפרטני, סביר יותר שבית החולים התרשל. על רקע הלכה זו נבחן את ענייננו.

    האם יש להעביר את הנטל השכנוע במקרה הפרטני?

28. נדמה שלא יכולה להיות מחלוקת של ממש שמתקיימים שני התנאים הראשונים בסעיף 41 לפקודת הנזיקין.

    אשר לתנאי הראשון, לתובעים לא הייתה ידיעה או לא הייתה יכולת לדעת, בעת האירוע, מה היו למעשה הסיבות שגרמו למקרה שהביאו להדבקה בחיידק, על אמצעים שננקטים בבית החולים למניעת הדבקה כזו. נתונים אלה, אם בכלל, הן מן הבחינה העובדתית והן מן הבחינה המקצועית קיימים בידי בית החולים.

    אשר לתנאי השני, לא יכולה להיות מחלוקת שמאז לידתו של המנוח הוא היה בשליטה כמעט מוחלטת של הנתבעת, בפגייה, שם טופל בנכס שלנתבעת שליטה מלאה עליו.

    התנאי השלישי הוא זה הנתון במחלוקת בגדרו יש לדון ולהכריע האם נראה לבית המשפט שאירוע המקרה שגרם לנזק מתיישב יותר עם המסקנה שהנתבע לא נקט זהירות סבירה מאשר עם המסקנה שנקט זהירות סבירה. בהקשר זה ההלכה היא, כמפורט לעיל, שעל בית המשפט לבדוק את הנסיבות הספציפיות ולהכריע האם הנסיבות מצביעות יותר על התרשלות המשיבים. אבחן אפוא את הנסיבות הפרטניות הרלוונטיות.

29. על פי הראיות שהובאו, סביר לקבוע כי המנוח נולד בריא במצב טוב ולא לקה בחיידק במהלך הלידה או סמוך מאוד לאחריה. כמפורט לעיל, המנוח נולד עם אפגר 9 ו-10 בהתאמה, ובשל כך שאמו הייתה נשאית GBS, טופל באנטיביוטיקה. נלקחו דגימות מיד לאחר לידתו שפורשו כתקינות. גם הנתבעת עצמה טוענת שבשלושת הימים הראשונים המנוח לא הראה כלל סימני מחלה. עוד יש לציין שהמנוח נולד בניתוח קיסרי, כך שלא עבר בתעלת הלידה שבה לעיתים העובר חשוף העובר לחיידקים.

30. לאחר הלידה ועד למוות, היה המנוח בשליטה מוחלטת של הנתבעת ומי מטעמה, טופל על ידי הצוות הרפואי באופן שוטף, כולל טיפולים חודרניים של עירוי ולקיחת דם והיה במגע רצוף עם הצוות הרפואי.

31. אין מחלוקת שאחותו התאומה של המנוח לא לקתה בחיידק, ואף לא הייתה נשאית שלו מה שמפחית את הסבירות שהמנוח לקה בחיידק מאחד מהוריו. מכל מקום, הנתבעת לא הציגה תוצאות בדיקה שנערכו להורים על מנת שניתן יהא לשקול את הסבירות להדבקה.

32. בהתאם לראיות שבחרה הנתבעת להביא השאלה אם היו נשאים נוספים של החיידק, נותרה עמומה. בתאריך 11/10/2011 שלח פרופ' קוינט מנהל מחלקת תינוקות ופגים להורי הפגים והתינוקות במחלקה, מכתב, שנוסחו כדלקמן:

    "ברצוני לעדכנכם על מספר צעדים שאנו נוקטים בימים האחרונים על מנת למנוע התפרצות של זיהום מחיידקים עמידים במחלקה.

    זיהום בפגים אינו נדיר ונובע לרוב מחיידקי צואה העלולים לסכן את הפגים עקב חוסר בשלות מערכת החיסון שלהם:

    לפני כשבוע חלה פג אחד ונפטר מזיהום מחיידק עמיד ונדיר, לא היו פגים אחרים שחלו בחיידק זה הן לפני האירוע והן לאחריו. החיידק היה רגיש רק לסוג אנטיביוטיקה אחד.

    בעקבות אירוע מצער זה, ועל מנת למנוע מקרים נוספים, הוחלט לסקור את צואת כל הפגים במחלקה ולאתר את הפגים הנושאים חיידקים עמידים. מטרת הסיקור היא לבודד את הפגים שימצאו נשאים של חיידקים עמידים כדי למנוע המשך העברה לפגים אחרים שאינם נושאים את החיידקים הללו. יש להדגיש שמדובר בסיקור של פגים בריאים שלא חלו ולא הראו עד כה סימני מחלה.

    בהשובות ראשוניות שהתקבלו היום. נמצאו מספר פגים נשאים לחיידקים עמידים, לא בהכרח החיידק שגרם למחלחו של הפג שנפטר. תשובות סופיות לגבי כל הפגים תתקבלנה מחר בבוקר. שוב יש להדגיש שמדובר בפגים בריאים שנושאים את החיידקים בצואה וסיכוי גבוה מאד שלא יפתחו כל מחלה כלל.

    כאשר תתקבלנה התשובות הסופיות מחר בבוקר נדע מי הפגים הנשאים והם יועברו לחדר בידוד - חדר 3 בפגייה ושם יטופלו ע״י צוות נפרד. הפגים הללו לא צריכים לקבל כל טיפול אנטיביוטי כיוון שמתן טיפול בשלב זה עלול לגרום להתפתחות זנים יציבים גם לאנטיביוטיקה האחת שנותרה, לפיכך רק פג שיראה סימני מחלה יקבל מיד טיפול באנטיביוטיקה לה רגיש החיידק.

    כל ההחלטות בנושא מתקבלות יחד עם צוות המומחים לזיהומים של בית החולים ובידיעת הנהלת בית החולים ומשרד הבריאות.

    צוות האחיות והרופאים יענה ברצון על כל שאלה שתתעוו־ר".

    לאחר מכתב זה לא הוצג על ידי הנתבעת עדכון נוסף להורים של הפגים והתינוקות, כן לא הוצגו בהליך זה תוצאות הסקר שנעשו, ובכלל זה פירוט סוג החיידקים שנמצאו אצל הפגים הנשאים.

    עדי הנתבעת לרבות המומחה מטעמה פרופ' מנדל הבהירו בעדותם, שגם כאשר מתרחש מקרה מצער מעין זה, הצוות עצמו לא נסקר ולא מבודד, כי בנאונטולוגיה, חיידקים קיימים בכל הפגיות בעולם, ו-10% עד 15% מהאוכלוסייה נשאים שלהם ולכן לא סוקרים צוות. פרופ' מנדל ציין כי אצלו לא סקרו אף פעם, וכי גם בהתפרצות שהייתה בפגייה באיכילוב בתקופת פרופ' מימוני, לא סקרו את הצוות. פרופ' מנדל הסביר כי הטיפול היחידי הוא שיפור היגיינת הידיים.

    דברים אלה אישרה גם ד"ר ליבוביץ', אשר גם לשיטתה אף פעם לא לוקחים דגימות מהצוות, לא בישראל ולא בעולם, וכי הסקר נלקח מהפגים בלבד. היא השיבה שתוצאות הסקר הראו שאצל אף פג לא נמצא החיידק הספציפי, אלא חיידקים אחרים מקבוצת הקלבסיאלה, וכי סקר להורים גם לא נעשה (פרוטוקול-6, עמ' 478, שורה 12 ואילך). למרות תשובתה זו הסקר עצמו לא הוצג ולא ברור איזה חיידקים בדיוק נמצאו, כפי שיובהר להלן טענתה בדבר סוג החיידקים שנמצאו נסתרה על פי מסמך שהמציא בית החולים עצמו.

    ד"ר ורד שדה נשאלה אם השתתפה בסקר אפידמיולוגי, השיבה שאינה זוכרת. היא לא זכרה גם אם בדקה את תוצאות הסקר ולשאלה האם לא עניין אותם לדעת מי הדביק את המנוח בחיידק השיבה "אני מניחה שזה מאוד מאוד עניין את יחידת הזיהומים", וציינה כי "אותנו כרופאים זה לא התעסקנו בזה" (פרוטוקול-3 עמ' 453, שורה 27) אלא יחידת הזיהומים.

    לעומת עדותה של ד"ר ליבוביץ' כי נעשה סקר רק לפגים וכי מעולם הצוות לא נבדק, טענה שנטענה גם על ידי מומחה הנתבעת; פרופ' קוינט העיד כי לאחר המקרה "זה בדיוק מה שעשינו אחרי המקרה הזה, עשינו סקרינינג לפי הנחיות המחלקה למחלות זיהומיות של כל הילדים ושל האימהות. זה נעשה" (פרוטוקול-5, עמ' 280, שורה 12 ואילך). הוא ציין כי מי שקובע מי צריך לעשות סקרינינג זו היחידה למחלות זיהומיות, והם לא חשבו שצריך לבדוק את הרופאים והאחיות.

    כשנשאל האם יש את הסקרינינג הזה, השיב פרופ' קוינט: "אני כתבתי להורים במכתב שברגע שאנחנו נמצא כאלה שהם נשאים נבודד אותם וזה מה שהיה. מצאנו נשאים" (שם, עמ' 280, שורה 17 ואילך). פרופ' קוינט השיב שלא ניסה לחפש את הסקר ואישר כי "התוצאות של הסקר הזה קיימות" (שם, עמ' 281, שורה 1 ואילך). פרופ' קוינט תהה "איך אפשר לדעת אם אחות לא שוטפת ידיים אחרי שנפטר פג?" (שם, עמ' 277, שורה 25, שורה 28). הוא הוסיף כי "היו מספר, מה שאני זוכר, היו מספר נשאים והנשאים עברו בידוד, הם לא היו חולים" (שם, שם, שורה 16) בהמשך השיב, כי אינו יודע אם נעשה סקר אצל אנשי הצוות "משום שמי שקובע את זה זה לא אני אלא היחידה למחלות זיהומיות, יש התפרצויות שלוקחים מאנשי הצוות ויש התפרצויות שהם לא לוקחים מאנשי הצוות, אפשר לשאול אותם מדוע פה בחרו לא לקחת מאנשי הצוות? אני לא יודע." (שם עמ' 281 (שורה 10 ואילך).

    ב"כ הנתבעת התנגדה לנוסח השאלה לגבי בלבול במונח סקר אפידמיולוגי, אך אישרה כי "לא נעשה סקר נשאות לצוות, נעשה סקר נשאות לפגים ולאימהות, נעשה סקר אפידמיולוגי, לא לצוות" (עמ' 289, שורות 11 ואילך). הווה אומר גם לשיטתה נעשה סקר לאימהות.

33. פרופ' מימוני מומחה התביעה, שהפנה במסגרת חוות דעתו למסמך שהנתבעת עצמה מסרה במסגרת גילוי המסמכים. בדרישה לקבל את תוצאות הסקר האפידימיולוגי שנעשה, הנתבעת הפנתה את התובעים למה שכינתה "דף המסכם את החקירה האפידמיולוגית שנערכה במקרה זה" (עמ' 177, 178 לראיות התובעים). מדובר במסמך שנכתב על ידי מספר מחברים ובין היתר ד"ר גליה רהב מהיחידה למחלות זיהומיות בבית החולים. מדובר במסמך שהוגדר בתרגום חופשי כניטור של אמהות ותינוקות להפחתת התיישבות (קולונוזציה) של חיידקי אנטרובקטריאצאה מייצרי בטא-לקטמאז רחב טווח (ESBL-E) ביחידה לטיפול נמרץ ילדים (Surveillance of mothers and infants to reduce extended-spectrum beta-lactamase (ESBL-E) Enterobacteriaceae colonization in a neonatal Intensive Care Unit) (להלן: "הדף המסכם").

    במסמך צוין שבמהלך אוקטובר 2011, שהוא המועד הרלוונטי לענייננו, נמצאו בבית החולים ארבעה תינוקות עם בקטרימיה ו-14 נשאים רקטליים עם אנטרובקטריאצ'אה (ESBL-E). הוסף, שממצאים אלו הובילו ליישום של אמצעי בקרה הכוללים סקר רקטלי תקופתי, אמצעי זהירות קפדניים למגע ובידוד קבוצתי של נשאים באזור ייעודי. מכיוון שההעברה לא נקטעה לחלוטין על ידי אמצעים אלו, העריכו שהנשאות הרקטלית היא המקור של ESBL-E בפגייה.

    המסמך מציין מחקר שנעשה בעקבות הממצאים לפיו, מיוני 2012 ועד דצמבר 2013, הושגו תרביות סקר מאמהות שילדו תינוקות פגים תוך 48 שעות לאחר הלידה. פותחו התראות קבלה ודו"חות שבועיים כדי להגביר את ההיענות. בנוסף כל התינוקות בפגייה נסקרו פעמיים בשבוע. אמהות עם סקרים רקטליים חיוביים הודרכו לשמור על היגיינת ידיים קפדנית ובידוד מגע במהלך הטיפול בתינוק. התוצאות היו שבמהלך תקופת המחקר 1189 תינוקות אושפזו בפגייה, הושגו תרביות סקר מ- 564 תינוקות ו- 255 אימהות. נשאות אותרה ב- 53 מתוך 264 מהתינוקות ו- 27 מתוך 255 מהאימהות. 110 מתוך 161 זוגות (68%) היו שליליים. ב- 10 מתוך 161 (6.2%) זוגות שניהם היו נשאים, 14 אימהות היו נשאיות בעוד שהצאצאים שלהם היו שליליים, 27 תינוקות נשאו ESBL_E בעוד שהאמהות שלהן היו שליליות. מסקנות המחקר היו למרות קצב משמעותי של נשאות בקרב האמהות, היה סיכון נמוך להעברה של ESBL E מאם מיושבת לתינוק הפג שלה.

    הווה אומר, על פי מחקר שיצא תחת ידו של בית החולים עצמו סביר לקבוע שמקור החיידק הוא בפגייה והסבירות להדבקה מן הצוות גדולה יותר מהסבירות להדבקה מן ההורים.

34. כינון נהלים כתובים לאחר האירוע - לאחר האירוע, בנובמבר 2011 הוציאה הנתבעת שורת נהלים להורים המדריכים כיצד לנהוג כאשר בראשיתם מצויין "אוכלוסיית הפגים המאושפזים בפגייה הינה בעלת רגישות גבוהה לסיבוכים וזיהומים. ניתן להפחית את כמות הסיבוכים והזיהומים על ידי מדיניות לבוש אחידה לכל ההורים המבקרים את תינוקם" (עמ' 179 לראיות התובעים).

    נהלים דומים הוצאו לצוות הרפואי שגם בהם הובהר כי "כפות ידיים של הצוות המטפל מהוות את דרך ההעברה העיקרית של מחוללים בין חולה לחולה. אלח דם הקשור לצנתר בכלי הדם מהווה את הזיהום השכיח ביותר בפגיה וכרוך, תחלואה קשה, חשיפה לטיפול אנטיביוטי ממושך ותמותה. ניתן להוריד באופן משמעותי את שיעור הזיהומים ע"י שילוב של הדרכת הצוות, הקמת צוות עבודה משותף, שיפור תהליכי עבודה, ניטור הזיהומים והיזון חוזר של הצוות" (עמ' 69 לראיות התובעים).

35. כזכור התובעים הופנו לחוזר מנכ"ל 19/2009 שכותרתו "הנחיות להגיינת ידיים במוסדות הרפואיים" מטעם משרד הבריאות מתאריך 27/7/2009 (עמ' 1029 לראיות התובעים, להלן "הנחיות ההגיינה"), שהיו בתוקף בעת הרלוונטית. במסגרת הנחיות אלו צוין כי "מרבית הזיהומים הנרכשים במוסדות רפואיים ניתנים למניעה... ידי הצוות המטפל הן גורם פעיל בהעברת מחוללי זיהום ישירות ממטופל למשנהו, ממטופל לציוד או משטחים בסביבת המטופל וחוזר חלילה מציוד או משטחים מזוהמים למטופלים אחרים". דהיינו, קיימים כלים בידי הצוות הרפואי והסיעודי להקטין את סיכוני ההדבקה.

36. התפרצות קודמת של חיידק בפגייה - לכל אלה יש להוסיף שמספר חודשים לפני המקרה דנן בחודש מאי באותה שנה, הייתה התפרצות של חיידק עמיד אחר (קלביסיאלה) בפגייה, תינוק אחד נפטר ותינוקות נוספים נדבקו, דבר שגרם לסגירת הפגייה לקבלת פגים חדשים (עמ' 1013, 1014 לראיות התובעים). התובעים הפנו לכתבה בה לכאורה צוטט פרופ' קוינט כמי שאומר שהמחסור בכוח אדם בפגיות הוא שמאיץ התפשטות של זיהומים "כאשר יש מצוקה קשה של אחיות ועומס בלתי נסבל זה רק עניין של זמן עד שהדבר יקרה פעם נוספת כשאחות אחת מטפלת בארבעה פגים היא לא תמיד יכולה לשמור על כללי ההיגיינה. זה המחיר של מחסור ברופאי פגים ובצוות, לצד העובדה שהמערכת החיסונית של אוכלוסיית הפגים רגישה במיוחד לזיהומים". פרופ' קוינט הכחיש בעדותו את הנאמר בכתבה, אף שלא הכחיש את האירועים. מאחר שהאמור בכתבה עיתונאית הוא בבחינת עדות שמיעה, לא ניתן לפקוד לחובת הנתבעת את הדברים שצוטטו. אך ברי מעצם האירועים שלא הוכחשו כי הייתה מודעות במחלקה לאפשרות התפרצות של חיידקים עמידים ומכאן גם לצורך לנקוט באמצעים למנוע את התפשטותם. גם כאן הנתבעת לא ראתה להביא ראיה כלשהי, על המשמעויות של אותה התפרצות על מה שנעשה לאחריה ועל משמעות התפרצות נוספת של חיידק אחר 5 חודשים לאחר מכן.

37. נדמה שבכל אלה יש די והותר כדי לקבוע כי התקיימו במקרה זה הנסיבות המצדיקות את הקביעה שאירוע המקרה שגרם לנזק מתיישב יותר עם המסקנה שבית החולים לא נקט זהירות סבירה מאשר עם המסקנה שנקט זהירות סבירה.

    גם אם יונח שלא ניתן לאתר את הגורם המדביק ולא ניתן למנוע לחלוטין את המצאות חיידקים עמידים בבית החולים ומכאן את ההדבקה של פגים, סביר לקבוע שניתן בהחלט להקטין את הסבירות של ההדבקה באופן ממשי (כפי שעולה מהנחיות משרד הבריאות והנחיות בית החולים עצמו). העובדה שנמצאו 18 תינוקות נשאים לחיידקים עמידים במחלקה כאשר ל-4 מהם היו חיידקים חיים בזרם הדם (בקטרמיה), בעת הרלוונטית והפעולות שננקטו בעקבות הממצא, על מנת להקטין את הסיכון מלמדים שסביר שמלכתחילה ניתן היה לעשות יותר.

    מסקנה זו מקבלת משנה תוקף לנוכח התנהלותה התמוהה של הנתבעת שבחרה לא להציג את הסקר עצמו ולא לתמוך את טענותיה בעדותם של רופאים מן היחידה למחלות זיהומיות שנדרשו לפרשה עצמה, כמו גם להתפרצות הקודמת שהייתה במחלקה. לו היו מוצגים הממצאים או נשמעות העדויות הנדרשות, ניתן היה להתרשם באילו חיידקים מדובר, האם נבדקו האימהות ומה היו התוצאות. כך במיוחד כאשר הצוות הרפואי העיד בעקביות שהם פועלים לפי הנחיות המחלקה למחלות זיהומיות, שהם אלה שאמונים על בחינת הסיכונים וההנחיה כיצד לטפל בהם. מדובר בראיות שנמצאות באופן מובהק בידי הנתבעת, ואי הבאתם פועלת כנגדה.

    המסקנה מכל האמור שבמכלול נסיבות המקרה, סביר יותר לקבוע שהייתה התרשלות ולכן יש להעביר את נטל השכנוע אל הנתבעת.

    האם הנתבעת עמדה בנטל?

38. לאחר שבחנתי את מכלול הראיות שהובאו, באתי לידי מסקנה שאין מנוס מלקבוע שהנתבעת לא עמדה בנטל. למסקנה זו הגעתי בהסתמך על מכלול הראיות שנשמעו ובהינתן הראיות שלא הובאו ובכלל זה ראיות קונקרטיות משכנעות שיש בהן כדי להצביע על אמצעי הזהירות שננקטו במקרה הזה ובכלל. היה מצופה מצד הנתבעת להרים את הנטל בין בכך שתוכיח שהתרחיש שגרם לנזק אינו תרחיש עוולתי ולחלופין גם אם אינה יודעת את הסיבה שהביאה לנזק ואינה יכולה לדעת אותה, תוכיח שפעלה בסבירות ראויה ומעשיה אינם נגועים ברשלנות.

39. מן הפירוט שהובא עד כאן, לרבות הבדיקה שנעשתה בבית החולים עצמו, סביר יותר לקבוע שהמנוח נדבק בחיידק, מגורם במחלקה ולאו דווקא מן ההורים. כאמור, הנתבעת בחרה שלא להציג את תוצאות הסקר המלאות שנעשו, כך שלא ניתן לדעת את תוצאות הבדיקות של ההורים, ככל שנעשו. הנתבעת העדיפה להותיר את הסוגיה עלומה, כך שניתן יהא לרמוז שאולי נדבק מההורים ומכל מקום טענתה היא שגם אם נדבק מן הצוות וגם אם ייבדק הצוות, לא ניתן יהא לדעת מי מן הצוות הדביק את המנוח ובאלו נסיבות.

    אכן ניכר שיש ממש בטענה שלעולם לא ניתן יהא לדעת מי הגורם ממנו נדבק המנוח, שכן מטפלים במנוח צוות אחיות, רופאים ורופאות ונדמה שאין דרך של ממש לזהות את הגורם או הפעולה שגרמה להדבקה. יחד עם זאת, ועל כך לא יכול להיות חולק, על בית החולים החובה לוודא שנעשה כל שניתן על מנת למנוע העברת חיידקים לפגים המאושפזים במחלקה ולהקטין את סיכויי ההדבקה. ככל שימצא שלא נעשה כל הנדרש, פועל הדבר לחובת הנתבעת.

    בכך ממש עוסק חוזר מנכ"ל 19/2009 המפרט את הנחיות ההיגיינה שהוציא משרד הבריאות שאין ספק שהצוות חייב לעמוד בהן. בהנחיות ארוכות ומפורטות, מדגיש משרד הבריאות, כי "הענות מרבית להנחיות להיגיינת ידיים היא הפעולה היעילה ביותר למניעת העברת מחוללים בסביבה הטיפולית". כן מדגיש כי "המסמך מגדיר עקרונות מדעיים ומפרט את התהליכים הנדרשים להבטחת הענות מרבית של צוות הבריאות העולמי בשנים האחרונות". אשר לעקרונות, על פי המסמך, אלו כוללים: "מחויבות ארגונית לשינוי למען בטיחות הטיפול הרפואי, זמינות מרבית של אמצעים לחיטוי ידיים בסביבת הטיפול, הדרכה אחידה של הצוות המטפל וניטור ההיענות להנחיות על פי עקרונות השיטה". המסמך מפרט באריכות את הדרכים לשמור על היגיינה כמו את האופן בו צריך לפעול לשם ניטור היענות להנחיות להיגיינת ידיים, תוך הדגשה כי "הממונה על מניעת זיהומים במוסד רפואי אחראי על ניטור תקופתי של מידת היענות של הצוות המטפל להנחיות היגיינת ידיים ומתן המלצות למנהל המוסד הרפואי לשיפור היענות הצוות המטפל".

    חרף הנחיות ברורות של משרד הבריאות, הנתבעת לא פעלה בדרך כלשהי להוכיח כי הנחיות אלו נשמרות באופן כלשהו וכי ננקטת בבית החולים מדיניות עקבית של ניטור והבטחת היענות הצוות המטפל להנחיות. אין באף אחד מן התצהירים שהוגשו על ידי הנתבעת התייחסות להדרכת הצוות, לניטור, להטמעת ההנחיות או לאמצעים המצויים בידי הצוות על מנת להבטיח היגיינה.

    בנוסף, לא הוצג כל נוהל כתוב של בית החולים לפני האירוע לגבי שמירה על היגיינה ומניעת העברת חיידקים לא בבית החולים בכלל ולא בפגייה בפרט. דווקא לאחר האירוע, כפי שפורט לעיל, כוננו נהלים כתובים ומפורטים, המנחים את הצוות בדבר חובותיהם בנוגע להיגיינה בפגיה (עמ' 69 לראיות התובעים). כפי שצוטט לעיל, בנהלים אלה טמונה ההנחה שניתן להוריד באופן ש"ניתן להוריד באופן משמעותי את שיעור הזיהומים ע"י שילוב של הדרכת הצוות, הקמת צוות עבודה משותף, שיפור תהליכי עבודה, ניטור הזיהומים והיזון חוזר של הצוות" – מה מאלה נעשו טרם האירוע? דבר לא הוכח למעט שמועה מפה לפה להורים שעליהם לשטוף ידיים וללבוש חלוק.

    לא הוברר האם יש ממונה על מניעת זיהומים בבית החולים, מיהו הממונה, מה היו פעולותיו על מנת להבטיח מניעת זיהומים, האם נעשה ניטור כפי שקובעות ההנחיות.

    הנתבעת בחרה באסטרטגיה של 'שתיקה רועמת' בכל הנוגע להתנהלות הצוות בהקשר זה, לקיומן של הנחיות ולפעולות שנעשות על מנת להבטיח קיומן על אף העומס. הדברים מקבלים משנה תוקף שעה שרק 5 חודשים קודם לכן הייתה התפרצות חיידק במחלקה, נפטר פג, ומצופה היה שתהא בדיקה, ריענון ההנחיות, ביצוע ניטור, תחקיר. דבר לא נעשה או לפחות דבר לא הוכח. שתיקה זו עומדת כנגד עמדת הנתבעת, ומביאה לידי מסקנה שלא עמדה בנטל.

40. התנהלותה הלקויה של הנתבעת, נלמדת גם מהאופן בו התנהלה לאחר האירוע. לאחר אירוע כה מצער ומזעזע, בוודאי גם לצוות, מצופה היה שיעשה תחקיר מסודר במחלקה, בבית החולים ובמשרד הבריאות ויופקו לקחים. בית משפט בתוך עמו הוא יושב ונתקל לא פעם בתחקירים המבוצעים לאחר אירועים מסוג זה. דא עקא, שמהעדויות שהובאו עלה, שכל נעשה הוא שיחה כלשהי, למחרת האירוע, של פרופ' קוינט עם ד"ר ליבוביץ' שהייתה רופאה בכירה כוננית בערב האירוע. כאשר נשאל פרופ' קוינט אם היה תחקיר על האירוע השיב: "יושבים בישיבות בוקר ושואלים, בוודאי, מדברים ומקבלים דיווח, בוודאי" (עמ' 291, שורה 4). כאשר נשאל האם כל הצוות, האחיות והרופאים היו שותפים לישיבה השיב: "לא, זה היה ישיבת בוקר של הצוות הרפואי" (שם, עמ' 293 שורה 3). וכאשר נאמר לו שיכול שגורמים מרכזיים לא היו בישיבה הזאת, השיב שהם "דיווחו ואני מדבר עם האחות האחראית והיא מדברת איתם..." (שם, שם שורה 12 ואילך). כאשר נשאל האם יש חשיבות לדבר עם הרופאים, השיב שדיבר עם התורנים לפני שהלכו, הוא עושה ביקור בוקר כשמגיע ומדבר עם כל התורנים. בהמשך הבהיר: "ד"ר שדה לא דיברתי איתה" (שם עמ' 308 שורה 28). כאשר התבקש לפרט על הבדיקה למקרה, השיב: "אז אני מסביר לך, הסברתי לך שזה תחקיר וישיבת בוקר שבה אנחנו דנים על המקרה" (שם, עמ' 307, שורה 13 ואילך). דבר משיחה זו לא תועד ותובנות כלשהן לא הופקו בכתב או בעל-פה.

    ד"ר שדה שהייתה תורנית ממונה במשמרת הרלוונטית, השיבה בעדותה, שהיא לא יודעת אם בית החולים עשה בדיקה על המקרה והיא לא השתתפה בבדיקה כזאת. כאשר נשאלה האם פרופ' קוינט ערך בדיקה השיבה: "הוא לא שאל אותי באופן אישי, צריך לשאול את קוינט" (פרוטוקול-3, עמ' 454, שורה 5).

    ד"ר תמיר שהייתה תורנית במשמרת הרלוונטית השיבה כי לא השתתפה בבדיקה שנעשו והיא מניחה שעשו אבל היא לא השתתפה. (פרוטוקול-2, עמ' 141 שורה 1 ואילך).

    בניגוד לעדויות אלה, ד"ר ליבוביץ' השיבה בעדותה שפרופ' קוינט ישב "עם כל מי שנכח והיה מעורב בתורנות הזאת" (פרוטוקול-6, עמ' 476 שורה 8 ואילך). ד"ר ליבוביץ' לא זכרה האם הישיבה הייתה גם עם האחיות. השיבה כי אינה יודעת אם הישיבה מתועדת.

    כאמור, מצופה היה שלאחר מקרה כזה, יערך תחקיר מסודר ומתועד על ידי בית החולים ומשרד הבריאות, על ידי גורם חיצוני למחלקה, בשיתוף המחלקה למחלות זיהומיות ויופקו לקחים ככל שיש כאלה. מצופה שיובאו ראיות בהליך אזרחי על הפעולות שנעשו האמצעים שננקטו. דיבור כלשהו בישיבת הבוקר עם הרופאה הכוננית, אין בו די.

    אמנם מן הדף המסכם המלמד על פעולות שנעשו בשיתוף היחידה למחלות זיהומיות, אליו התייחסתי לעיל, עולה שהייתה חשיבה כלשהי, בעלת אופי מחקרי לאחר האירוע. אך הדברים לא הובאו באופן מסודר ולא נטענו על ידי הנתבעת. המסמך אפילו לא הוגש בראיות הנתבעת. לא הוכחה חשיבה מסודרת וצופה פני עתיד כלשהי מצד הצוות או בית החולים.

    הטמעת הכללים, הניטור והפקת הלקחים חשובים ביותר ומצדיקים אמת מידה מחמירה כלפי בית החולים והמדינה. בהקשר זה לא מדובר בקבלת החלטות או בתיעוד בלחץ משמרת, אלא בחשיבה מעמיקה תחת 'אורות הניאון', איך אפשר למנוע את המקרה הבא. מצופה היה לחשיבה כזו אחרי ההתפרצות הראשונה בחודש מאי שאולי היתה מונעת את המקרה הנוכחי ומצופה היה לחשיבה כזו לאחר האירוע דנן. ככל שנעשתה, הדבר לא הוכח.

41. הנתבעת טענה בסיכומיה שגם אם יטען שהועבר הנטל, הרי שהיא עמדה בו בכך שהוכח ונטען כי היה כיור לרחיצת ידיים של ההורים, היו חלוקים וההורים הנחו לרחוץ ידיים לפני הכניסה לפגייה. כמובן שטענה זו פחות רלוונטית, שעה שהסבירות היא להדבקה היא מצד הצוות, מכל מקום גם בעניין זה הראיות שהובאו מעלות שההתנהלות הייתה רשלנית.

    אכן ניכר שהיה כיור בכניסה, היה שילוט והיו חלוקים – אך בכך לא די. אין מחלוקת שהצוות הסיעודי אמור להדריך את ההורים. כפי שהוכח עם קבלת הפגים למחלקה, סומן בדיווח הסיעודי שההורים לא קיבלו הדרכה (עמ' 360 לראיות התובעים). אכן יכול וההורים לא היו עם הפגים בשעת הקבלה הסיעודית בשל כך שהאם עברה ניתוח קיסרי ולא ניתן היה לתת את ההסבר. אכן יכול שהסימון בא על מנת להבהיר לצוות הבא שיש להדריך את ההורים, כפי שהוסבר על ידי עדי הנתבעת, אך בפועל לא הוצג סימון אחר לפיו ההדרכה אכן נתנה ואיזו הדרכה ניתנה.

    אמו של המנוח מסרה בתצהירה שבשל הניתוח שהיה בהרדמה מלאה, נתנו לה לראות את הילדים רק בשעות הערב, היא הורדה על כיסא גלגלים לפגייה. אף אחד לא בדק מי היא ולא אמרו לה כלום, רק בעלה אמר לה ללבוש חלוק ולרחוץ ידיים. האמא עוד הוסיפה כי גם הורי בעלה שהגיעו לבקר את הנכדים לא קיבלו כל הוראות היגיינה בפגיה. האמא העידה שאינה זוכרת קיומו של שלט והיא שמה על עצמה חלוק בזכות זה שבעלה אמר לה שצריך.

    האבא מסר בתצהירו כי כשבא לפגיה, רק נתנו לו חלוק ואמרו לו שצריך לשטוף ידיים והוא זה שאמר את הדברים לאמא ולאביה שבא לבקר בפגייה. האבא מסר בעדותו שהוא זוכר שהיה כיור וכי הקפידו להיכנס תמיד אחרי שהם עוטים עליהם חלוק.

    הסבא מסר בעדותו, שהוא לא זוכר שהיו שלטים ולא זוכר מה היה כתוב, אבל הוא זוכר שלא היה שומר ולא עצרו אותם ביום הראשון שהגיעו, הוא זוכר שהחליפו בגדים ושהאבא אמר לו לשטוף ידיים.

    הנתבעת לא הגישה כל הנחיות כתובות, בעניין לפני האירוע. ובדרישה לגילוי מסמכים שדרשה הנחיות כאלה הושב כי "קיים קושי לאתר הנהלים שנהגו בפגיה באותם מועדים, אם בכלל היו כאלה" (עמ' 177 לראיות התובעים. ההדגשה בקו לא במקור – א' מ').

    לאחר האירוע, בחודש נובמבר 2011, כוננו נהלים על ידי היחידה למחלות זיהומיות. גם אם יילקח בחשבון השיהוי הרב בו הוגשה התביעה ימים לפני תום ההתיישנות, הרי שבשים לב שאותרו נהלים מאותה שנה ממש סביר שניתן היה לאתר נהלים קודמים, וכי נוהל חדש היה נכתב כעדכון לנוהל קיים. בנהלים אלה ניתנו הנחיות ברורות למבקרי הפגייה על היגיינה ובכלל זה הסרת תכשיטים, חיטוי או רחצת ידיים בכניסה, ניגוב ידיים עם מגבת נייר וסגירת הברז ללא מגע כף היד, וחיטוי ידיים נוסף לאחר שהיה באתרים מחוץ לפגיה. כמו כן, הונחו ההורים על לבישת חלוקים ובכלל זה חלוקים נפרדים לתאומים והחלפתם אחת ל- 24 שעות. כן הוחלט איסור על כניסת מבקרים עם מחלות מסוימות.

    ברי כי הנחיה כללית לשטיפת ידיים העוברת מפה לאוזן שונה מנוהל מפורט והדרכה ברורה, כפי הנהלים שנוסחו לאחר האירוע להורים והדעת נותנת שנהלים כאלו לא היו.

    משכך גם בהקשר זה לא עמדה הנתבעת בנטל.

42. לסיכום, התרחיש בגדרו אירע הנזק, הדבקת פג בזיהום הוא סיכון ידוע ומוכר, שניתן למגר אותו, גם אם לא לכלותו, על ידי שמירה קפדנית על סטריליות. ובלשונו של פרופ' קוינט "יש צורך להקפיד כל העת שהאחיות שוטפות ידיים ואימהות שוטפות ידיים ורופאים שוטפים ידיים, לדעת אחרי המקרה מי החיידק, מאיפה החיידק הזה צץ? אי אפשר לדעת" (פרוטוקול-5, עמ' 278, שורה 1 ואילך).

    הווה אומר, על מנת שהנתבעת תוכל לעמוד בנטל, עליה לפחות לשכנע, מהן האמצעים שנקטה על מנת למנוע את ההדבקה בכלל ובמקרה הפרטני. ההתמודדות, בין בחקירת אירועים ובין בהנחיות לאחריהן נעשית בהנחיית המחלקה למחלות זיהומיות, כך חזר והבהיר פרופ' קוינט בעדותו. כך גם עלה מן הדף המסכם המתייחס לפעולות שנעשו בשיתוף היחידה למחלות זיהומיות לאחר האירוע דנן. לנוכח התוצאות שפורטו בדף המסכם, נערכה חשיבה, הוסקו מסקנות אשר בגדרן בין היתר התחילו לקחת דגימות מפגים והוצאו נהלים כתובים להורים ולצוות. כל זאת בדיעבד.

    ומה נעשה קודם לכן? שאלה זו מהדהדת נוכח העובדה שרק חמישה חודשים קודם לכן, הייתה התפרצות במחלקה של חיידק עמיד אחר קלבסיאלה, שכתוצאה ממנה נפטר פג, שלושה נוספים נדבקו וחמישה נוספים אותרו כנשאים (ראו כתבה בעמ' 1013 ועדותו של פרופ' קוינט, פרוטוקול-5, עמ' 284 שורה 25).

    הנתבעת טוענת להעדר קשר בין הפרשות נוכח העובדות שלא מדובר באותם חיידקים. אולם ניתן היה לצפות למחשבה מערכתית בבית החולים ובכלל, לאחר אירוע מעין זה, כיצד ניתן להקטין את סיכון ההדבקה בחיידקים בכלל ובחיידקים עמידים בפרט. דבר שלא הוכח כי נעשה.

    פרופ' קוינט חזר והבהיר בעדותו שההחלטות והאופן בו צריך לנהוג נעשים ביחד עם היחידה למחלות זיהומיות (ראו לדוגמא לעניין ההתפרצות הקודמת בעמ' 286, שורה 22 ואילך). בהינתן האמור העדרם של ממצאים ועדות מצד יחידה זו תמוהים ומעוררים חוסר נוחות, עד כדי תחושה שהנתבעת בחרה במודע שלא לפרוס את מלוא התמונה הן לגבי ההתפרצות הקודמת והן לגבי ההתפרצות הנוכחית.

    כך לדוגמא, במקרה דנן לפי הנתונים הקיימים בדף המסכם, בסקר שנעשה לאחר האירוע, 18 פגים נמצאו נשאים לחיידקים. הנתון של הורים נשאים לא הוצג, אף שפרופ' קוינט ובאת-כוח הנתבעת אישרו שההורים נבדקו. מסיבה עלומה, הסקר עצמו לא הוצג. מעבר לכך, המשמעות הסטטיסטית של 18 נשאים במחלקה לא הובררה כלל, והנתונים הושארו לניחוש בית המשפט לגבי זהות החיידק אליו נמצאו הפגים נשאים, סבירות הנתון של 18 נשאים, המשמעות של הנתון לגבי רמת ההדבקה במחלקת פגים זו לעומת מחלקה סבירה ושלל שאלות רלוונטיות. גם אם נצא מתוך הנחה ש- 10%-15% מן האנשים הם נשאים, בפגייה היו לפי העדויות 35 פגים, כך ששיעור הנשאות גבוה הרבה יותר מן האוכלוסייה הכללית. בהתפרצות הקודמת היו סה"כ 9 פגים מעורבים ובענייננו 18 נשאים – האם יש לכך משמעות לגבי רמת הסטריליות במחלקה? יכול שמדובר בחיידקים שונים ורמת תפוצה שונה, אך בהעדר עד רלוונטי לא היה עם מי לברר את הדברים.

    יוסף שדווקא מעדותה של ד"ר ליבוביץ', ניתן היה להתרשם שמדובר בחיידק אלים במיוחד, שלא נמצא באוכלוסייה הכללית, ומכאן עולה הסבירות שמקורו במחלקה. כך ד"ר ליבוביץ' הסבירה "האנטרובקטר הוא שם פרטי לקבוצה של מתגים גרם שליליים שבאים מהאוכלוסייה גם הם רגישים וטיפשים והם אמורים להיות מכוסים היטב ע"י אמפיצילין וגנטמיצין... אם הוא בא מהאימא מהשכונה בבית כמו שכולנו גרים אם את הולכת היום לשתן בקופת חולים ויש שם אנטרובקטר הוא רגיש לאנטיביוטיקה הכי פושטית שיש" וכאשר נשאלה היא מסבירה את העובדה שהאנטיביוטיקה לא עבדה על המנוח, היא השיבה: "אין לי הסבר" (פרוטוקול-6, עמ' 529 שורה 30 ואילך).

    בהינתן האמור, רק גוברת חובתה של הנתבעת להוכיח התנהלות סבירה בנוגע לשמירת ההיגיינה במחלקה, מה שיכול להקטין את הסיכון. דבר שלא נעשה.

    ההסברים שניתנו על ידי מומחה הנתבעת והצוות בנוגע להימנעות מבדיקת הצוות לאחר אירועים מסוג זה, הגיונם בצידם. יחד עם זאת, כפי שכבר נכתב לעיל, מצופה היה שלאחר אירוע כה קשה, יערך תחקיר בבית החולים ובמשרד הבריאות בנוגע לנסיבות ההדבקה, במיוחד כאשר מדובר בהתפרצות שניה של חיידק עמיד באותה פגיה בפרק זמן קצר יחסית. מסמך כזה לא הוצג, מה שהוצג הוא מכתבו החסר בנתונים של פרופ' קוינט. מן המכתב עולה שהייתה פניה למשרד הבריאות, אך לא הובאו כל ראיות לעניין הפעולות שנקט משרד הבריאות אם בכלל.

    לסיכום סוגיה זו, מהמחקר שצוטט לעיל שנעשה בבית החולים עצמו, עולה שהסבירות להדבקה מן ההורים אינה גדולה. מנוהל משרד הבריאות ומנהלי הנתבעת עצמה לאחר האירוע עולה, שהקפדה על אמצעי היגיינה על ידי הצוות יכולה להקטין עד מאוד ואף למגר את ההדבקה. עוד עולה שהיו לפחות 18 פגים נשאים לחיידק, כאשר לא ניתן כל הסבר על ידי הנתבעת על ידי מומחה בתחום, מה המשמעות הסטטיסטית של ממצא זה, לעניין עצם ההדבקה ואמצעי הזהירות הננקטים במחלקה. שתיקתה של הנתבעת נוכח ממצאים אלה פועלת כנגדה.

43. אשוב ואדגיש שאין בתוצאה לא פשוטה זו כדי להטיל דופי ברופאי או צוות המחלקה שמן העדויות עלה שהם עושים כמיטבם ומכוונים לבריאות שלמה לפגים. ברי, שהדברים נבדקים בראיה בדיעבד ואכן שקלתי זאת בכובד ראש. אך מאידך ברי, שככל שניתן למנוע מלכתחילה את ההדבקה הרי שראוי היה לנקוט בכל האמצעים הנדרשים. הראיות שהובאו ואלה שלא הובאו מביאים לידי מסקנה שהנתבעת לא עמדה בנטל השכנוע בהליך משפטי זה שנהגה באופן סביר בסוגיית המניעה ושנעשה כל שניתן ונדרש כדי למגר את אפשרות ההדבקה במקרה הספציפי. משהועבר הנטל ומשנקבע שלא הוכח כי נעשה די על מנת למגר את ההדבקה, הרי שהנתבעת היא זו האחראית לתוצאות ההדבקה, גם אם ימצא שלאחר ההדבקה ההתנהלות הייתה סבירה וכפי שטענה לא ניתן היה למנוע את התוצאה הקשה.

44. לכאורה בשלב זה ניתן היה לסיים את הדיון, שכן משמעות הקביעה שהנתבעת אחראית לתוצאות ההדבקה ולנזקים שנבעו ממנה משמעה שדינה של התביעה להתקבל. מאחר שפטור בלא כלום אי אפשר, וככל שקביעותיו לא תעמודנה בערכאת הערעור, אתייחס גם לטענות הנוגעות לטיפול במנוח, בהתייחס לשני פרקי זמן רלוונטיים – שלושת היממות הראשונות לחייו, היממה הרביעית והיום החמישי.

    הטיפול במנוח בשלושת היממות הראשונות

45. מומחי הצדדים חלוקים בנוגע לפרק הזמן של שלוש היממות הראשונות. עיקר טענת מומחה התובעים היא שניתן היה להבחין בהתדרדרות נוכח המגמה במדדים השונים של המנוח. מומחה הנתבעת מדגיש כי מדובר בחכמה שבדיעבד שכן המנוח הציג מדדים אופייניים לתינוק ובמיוחד לפג מנוטר ומטופל על ידי הצוות וכי לו היה מדובר בזיהום, סביר לקבוע שלא היו תנודות במצב כפי שנראה במדדים אלא התדרדרות נמשכת.

    אקדים ואציין, כי לא מצאתי התרשלות של הצוות הרפואי בטיפול במנוח בפרק זמן זה. הרושם מעיון ברשומות הרופאים, הרשומות הסיעודיות והמדדים של המנוח בימים אלה היה שמצבו של המנוח היה יציב. לא ניתן ולא ראוי לסרוק ב'מסרקות ברזל' את כל אחד מהנתונים והתיעוד בעניין המנוח, כפי שמנסים לעשות התובעים. שעה שהרושם המתקבל הינו שהמצב יציב גם אין משמעות מכרעת לאיחור ברישום או אי דיוק כלשהו למול הרשומות ואיני רואה כל צורך לדון בכל אי דיוק כזה.

46. מומחה התובעים פרופ' מימוני, הצביע על מספר סימנים קליניים ומעבדתיים בימיו הראשונים של המנוח המלמדים לגישתו על התדרדרות במצבו ועל חשד להתפתחות אלח דם. בעדותו הסכים המומחה שיש לבחון קיומה של מגמה של החמרה. יחד עם זאת מתשובותיו עלה שהמומחה ראה לבסס את חוות דעתו על נתונים סלקטיביים בלבד והתעלם מקיומם של נתונים הסותרים את המגמה שביקש לבסס.

    כך לדוגמא, בין המדדים שהצביעו על מצב לא תקין, מנה המומחה את "שארית המזון המעוכל בימים הראשונים לחיים" ובכלל זה "שאריות קיבתיות" שהופיעו כבר ביום השני לחייו. יחד עם זאת בחקירתו הלכה למעשה, כאשר עומת עם הנתונים לפיהם בהמשך אכל המנוח היטב, חזר בו מטענה זו. לאחר חקירה ארוכה בעניין, נשאל שאלה מסכמת על ידי בית המשפט "אז בעניין האוכל אין לנו בעיה?", השיב פרופ' מימוני במפורש: "בעניין האוכל לא היו בעיות בהמשך" (פרוטוקול-1, עמ' 52 שורות 25 ואילך).

    אשר לנתונים הסותרים קיומה של מגמה בסוגיית התזונה, כאשר נשאל מדוע לא אזכר תיעוד של כלכלת PO שהוא הגדיר כ"אוכל מצויין", השיב "כי זה לא חשוב. כי היו לי, כי אני התייחסתי לדברים אחרים" (ראו לעניין האוכל, עמ' 51, שורה 1 ואילך) ובהמשך "אני חושב שזה אולי חשוב לך אבל לי לא חשוב" ובהמשך הסביר את דרך חשיבתו "אני יום-יום כתבתי את מה שראיתי שמתפתח אצל הילד ואין, לא היה לי שום סיבה לכתוב ביום השני לחיים כמה אוכל הוא אכל ואם זה עבד או לא עבד" (שם, עמ' 52, שורה 9 ואילך). כאשר הוצג לפניו תיעוד של "קליטה טובה.. בונה כלכלה" השיב "אני ראיתי את זה... בחרתי לא לכתוב את זה" (שם, עמ' 53 שורה 25 ואילך).

    בנוסף, הצביע פרופ' מימוני על "הדופק המואץ לפרקים" ועל "אפיזודות של טכיקרדיות" לאורך הימים הראשונים שהיוו לטעמו סימן לאלח דם. בעדותו, אישר כי העלמות טכיקרדיה, מצביעה שלא היה אלח דם, כך כאשר נשאל האם היה משהו שנעלם אז זה לא קשור לאלח דם: "לא, אם אחרי, כפי שאת אמרת. אם אחרי 3 ימים, אם אחרי יום אחד של טכיקרדיה הטכיקרדיה נעלמה לחלוטין והילד נראה בריא אז נכון לא היה לו ספסיס" (שם, עמ' 28 שורה 22 ואילך). אלא שלטענתו של פרופ' מימוני זה לא קרה במקרה הזה.

    כאשר נשאל על האירועים של היום הראשון, ועל האפיזודות, ונשאל מה הוא מצפה מהצוות לעשות השיב "להסתכל על הילד, לבדוק אותו. לבדוק אותו, להתייחס אליו. לבדוק אותו. שרופא אחד יבוא יבדוק את הילד הזה ויכתוב את הבדיקות שלו. זה היה ביום הראשון" (שם, עמ' 56 שורה 22 ואילך). כאשר נשאל מדוע לא כתב קיומה של בדיקה ביום השני השיב: "כי כנראה שלא ראיתי את זה" (שם, עמ' 58 שורה 5), אישר שמדובר בבדיקה קלינית וכאשר נשאל אם הבדיקה תקינה, השיב "זה מה שהיא כותבת, כן". המומחה נשאל אם אינו מאמין לה והשיב "יכול להיות, כן. זה אני חייב להאמין למה שכתוב... לא תמיד אבל תלוי... תלוי באיזה רופא כתב את זה וכמה נסיון יש לו לכתוב את זה" (שם, עמ' 578 שורה 28 ואילך). כאשר נשאל לגבי בדיקה ביום השלישי אליה לא התייחס השיב, כי "ההרגשה שלי הייתה כשאני רואה העתקה של היום הקודם, אני לא יודע אם יש בדיקה" (שם, עמ' 73, שורה 28 ואילך). אם זו ההנחה החמורה, הרי שמצופה היה שהמומחה יתייחס לכך בחוות הדעת, דבר שלא נעשה. המומחה פשוט התעלם מנתונים שאינם נוחים לגישתו.

    המומחה נשאל מדוע לא התייחס לקצב הלב ביום השלישי כאשר ניכר שקצב הלב ביום השלישי היה כמעט כולו תקין והשיב בסופו של דבר "כי באותו היום זה לא היה מעניין" (שם, עמ' 64 שורה 33 ואילך). שוב, נטיה להתעלם מנתונים שהפריעו לתיזה שראה להציג.

    מדד נוסף עליו הצביע פרופ' מימוני הוא "מדדי הסוכר בדם", ובכלל זה "היפרגליקמיה ממושכת עם עליות וירידות" וכן "האפיזודות הרבות של היפרגליקמיה" שהופיעו אצל המנוח בימים אלו. בחוות דעתו התייחס המומחה לכך שלא הצליח להבין כמה תקין היה מדד הסוכר ומה הייתה מגמת ההתפתחות. בהקשר זה, אישר המומחה בעדותו שבעת שכתב את חוות הדעת לא היו בפניו מלוא הנתונים, עקב כך שחלקם הומצאו על ידי הנתבעת באיחור (עמ' 75, שורה 2 ואילך). גם בהקשר זה הודה המומחה שלא ניתן להסתכל על ערכים בודדים וכשיש עליה זה מצדיק לבדוק את הילד (שם, עמ' 35, שורה 22 ואילך). המומחה הסכים, כי מאחר שהמנוח היה מוזן בין היתר באמצעות TPN, כאשר הגלוקוז גבוה, יש להוריד את הריכוז, ואישר שכאשר מדללים את הגלוקוז הרמה יורדת, גם כאשר יש אלח דם ואולם במקרה של אלח דם הרמה תעלה שוב המומחה לא ידע לומר תוך כמה זמן תעלה הרמה (שם, עמ' 75, שורה 5 ואילך).

47. פרופ' מנדל, כזכור, דוחה לחלוטין את טענותיו של פרופ' מימוני לגבי קיומם של סימני אלח דם בשלושת הימים הראשונים, בעניין כל אחד מן הערכים אליהם התייחס פרופ' מימוני. לדבריו, ערכי הגלוקוז היו בטווח התקין. שאריות קיבה בודדות, שנפסקו, אינן סימן לאלח דם. הטכיקרדיה לא הייתה פתולוגית אלא רגעית. מדובר, לשיטתו, בעליות דופק קצרות המהוות תגובה פיזיולוגית שגרתית של הפג לטיפולים ובדיקות.

    בעדותו בבית המשפט הסביר פרופ' מנדל את הפיזיולוגיה של אלח דם והבהיר מדוע מדדים אלו אינם יכולים להצביע על זיהום בשלב כה מוקדם. לדבריו: "...כשיש ספסיס לא יהיה מצב שבו יהיה לך סוכר גבוה ואז כמה ערכים של סוכר תקין כמו שלא יהיה לך מצב שיהיה לך דופק גבוה לדקה 2 10 ואז דופק תקין. ספסיס לא משהו אינטרמיטנטי הוא לא משהו שבא והולך הוא קיים" (פרוטוקול-6 עמ' 384, שורה 14 ואילך). הוא דימה זאת באומרו: "...ספסיס זה כמו הריון או שיש או שאין, אין באמצע זה לא שעכשיו יש לו ספסיס ועוד שעתיים הספסיס עבר לא קיים דבר כזה" (שם, עמ' 386, שורה 13 ואילך).

    בנוסף, בעדותו התייחס פרופ' מנדל לסיבות החלופיות לעליות הדופק הקצרות של המנוח ביומו הראשון והשני: "אני טוען שלקחת 10 דקות פה... ולהגיד טכיקרדיה היא סימן לספסיס זה לא נכון כי יש סיבות אחרות שגורמות לילד להיות טכיקרדי. מספיק שהוא זז מספיק שיש לו שתן וצואה בחיתול, מספיק שהעירוי שלו סטה, מספיק שהוא רעב אז הוא יבכה... וכשהוא ... יבכה הוא יעלה את הדופק" (שם, עמ' 400 שורה 30 ואילך).

    לגבי הגלוקוז הוא מדגיש כי "אין פג במחלקת פגים שלא יהיה לו פה ושם ערכים גבוהים של סוכר אין לא קיים מספיק שאתה לוקח לפג סוכר אחרי שהוא אכל כי אתה רוצה לבדוק לו למשל גזים בדם ואז גם אתה מקבל ערך של סוכר והוא יהיה גבוה כי אכלת והסוכר יהיה גבוה. לפי מה שאת אומרת או מרמזת כל היפרגליקמיה בפג שווה ספסיס ז"א שאני בכל יום בפגייה פה אני עובד בבית חולים איכילוב וכל יום אני ל-40 פגיעים אעשה בירור של זיהום כי לכולם יש היפרגליקמיה" (שם, עמ' 383, שורה 24 ואילך).

    לגבי שאריות אוכל, כאמור, גם פרופ' מימוני הסכים שלאחר היום הראשון המצב היה תקין, משכך אין צורך להרחיב.

48. לאחר ששקלתי את עדותם של המומחים למול הנתונים והרשומה הרפואית, בהקשר זה עדיפה לטעמי עדותו של פרופ' מנדל, המתיישבת עם הנתונים שעולים מן החומר הרפואי. הניסיון לקחת כל תוצאת בדיקה וכל מדד מבין המדדים שנמדדו לאורך כל היום בהתעלם מבדיקות תקינות אינו יכול להצליח. מדובר בפג שהמדדים שלו מטבע הדברים מושפעים מפעולות חיצוניות, מבכי ומשינויים רגעיים. ההסבר של פרופ' מנדל שאלח דם הינו מצב שקיים או לא קיים, וכי כאשר קיים לא צפוי לראות שהמצב יחזור לנורמה, בוודאי שלא למשך פרק זמן משמעותי, הוא הסבר סביר. הסבר זה עדיף על הטענה של פרופ' מימוני, שכל שינוי באחד מן המדדים ואפילו השינויים ספורדיים בכולם אמורים היו להחשיד.

    פרופ' מימוני שסבר שיש לבחון קיומה של מגמה, התעלם מקיומם של מדדים שסתרו את המגמה. גישה זו תמוהה, שכן מגמה מתייחסת להחמרה, מדדים תקינים גם הם משפיעים על המגמה, אם משמיטים מדדים תקינים מהמשוואה, מתקבלת תמונה מעוותת. ואכן, לאורך כל עדותו ניסה פרופ' מימוני לכרוך את המדדים זה בזה תוך השלכה לחלל של ממצאים ספורדיים שנמצאו בבדיקות מסוימות, בהתעלם מן התמונה הכללית.

    לעומת זאת, עדותו וטענתו של פרופ' מנדל נתמכות ברישומים ובעדויות הרופאים מזמן אמת - ד"ר ענת אמשלום תיעדה בבדיקתה ביום 2.10.11 בשעה 12:42 כי המנוח "ערני... חיוני, יציב מבחינה המודינמית עם סטורציה שמורה באוויר חדר", ובבדיקה נוספת ביום 3.10.11 בשעה 5:40 מצאה אותו "ערני, חיוני, מניע גפיים, יציב המודינמית ונשימתית, עם ערכי גלוקוז תקינים בדם". בדיקות אלה, שאליהן לא התייחס פרופ' מימוני בחוות דעתו, הן בדיוק מה שהיה צריך לעשות גם לדעתו לנוכח חריגות מסוימות בתוצאות הבדיקות בימים הראשונים.

    ד"ר לאה ליבוביץ' וד"ר טל שדה הצהירו בתצהיריהן והסבירו בעדותן כי הסימנים הקליניים והמעבדתיים בשלושת הימים הראשונים לחיים – לרבות דופק מואץ לפרקים, מדדי הסוכר ושאריות המזון המעוכל אינם מנבאים התפתחות אלח דם ואינם התוויה להחל בבירור לזיהום. הן הסבירו כי מדובר בממצאים שכיחים מאוד אצל פגים, והדגישו כי גם אחותו התאומה של המנוח הציגה מהלך קליני זהה לחלוטין בימיה הראשונים (עליית דופק, סוכר ושאריות מעוכלות) מבלי שסבלה מזיהום.

    בנוסף, התיעוד הסיעודי ממשמרות הבוקר, הערב והלילה של אותם ימים תומך ביציבות המנוח, תוך שצוין כי "לא נצפו אירועים חריגים" וכי "המנוח אכל בצורה טובה ואף מצוינת וללא מדדים חריגים". הטיפול האנטיביוטי המניעתי שהוחל בלידתו הופסק ביום 4.10.11 רק לאחר שהשלים 72 שעות טיפול ולאחר "שהיה ברור כי תרביות הדם עקרות – כמקובל", עובדה המעידה אף היא כי לא קם כל חשד לזיהום פעיל במהלך שלושת הימים הראשונים. פרופ' מימוני אמנם הפחית מחשיבותה של בדיקת הדם בטענה שהיא שגויה ב- 30% מן המקרים, אולם האמור לא נכתב בחוות דעתו. גם אם נניח שבדיקת הדם לא משקפת אצל חלק מן הפגים במצבים מסויימים, הרי שהיא מדד אמין גם לפי גישתו ב- 70% מן המקרים.

49. התובעים מפרטים בסיכומיהם פרטים רבים אודות הטיפול במנוח שהצוות לטענתם לא ידע להסביר, וביניהם מדוע המנוח הושם באינקובטור, מדוע הוזן בזונדה וב- TPN, ומדוע נלקחו בדיקות שונות והיכן ואיך תועדו התוצאות. גם אם לא כל פעולה, אמירה, והחלטה לגבי המנוח תועדה ברישומים הרפואיים וקיים קושי להוכיחה בדיעבד בחלוף השנים, תוצאות הבדיקות שכן נעשו והרישומים שכן נעשו, מדברים בעד עצמם ובעד המסקנה שבשלושת הימים הראשונים, לא היו סימנים שאמורים היו להדליק את 'הנורות האדומות' ולהצביע על זיהום. במהלך העדויות ניתן הסבר על ידי הצוות לפעולות אלה, הן בנוגע לשימת המנוח באינקובטור, לנוכח ירידה במשקל, הזנה בזונדה וב- TPN כפי שנהוג במחלקת הפגים, כדי לסייע לו לקבל את מלוא התזונה הנדרשת. הסברים אלה מתיישבים עם הרשומה. עדויות הרופאים מהימנות עלי ובהקשר זה ולא מצאתי כל הצדקה לקבוע כי מדובר בהתנהלות בלתי סבירה.

    אשר על כן המסקנה היא שלא ניתן להצביע על התרשלות הצוות בימים אלה.

    לא כן הם הדברים לגבי מה שאירע במהלך היממה הרביעית בעיקר החל מעליית החום של המנוח ועד להתדרדרות.

    היממה הרביעית והיום החמישי לחייו של המנוח

50. טענות התובעים מופנות בעיקר כלפי התנהלות צוות הנתבעת בימים אלה שהיו מטבע הדברים קריטיים מבחינת האבחון והטיפול.

    התובעים טוענים כי ביום הרביעי לחייו של המנוח חלה התדרדרות קשה ורצופה במצבו, אך למרות זאת הוא סבל מהזנחה קשה ולא נבדק על ידי רופא במשך שעות ארוכות וקריטיות. על פי טענתם, מהשעה 18:18 ביום הרביעי ועד לשעה 00:30 ביום החמישי (במשך למעלה מ-6 שעות), המנוח לא נבדק כלל על ידי רופא על אף שהמדדים שלו התדרדרו והסטורציה שלו ירדה מתחת ל-90% כבר בשעה 19:00.

    התובעים טוענים כי הצוות הרפואי כשל במתן טיפול אנטיביוטי מתאים בזמן, דבר שהיה מונע את ההחמרה במצבו שהובילה למותו של המנוח בייסורים ביממה החמישית לחייו. הם מדגישים כי לא נערכה התייעצות או דיון עם מומחה למחלות זיהומיות לאורך כל הטיפול במנוח אלא רק כשהיה מאוחר מדי, וכי האנטיביוטיקה היעילה והמתאימה ניתנה באיחור קריטי כשהמנוח כבר היה במצב של שוק זיהומי סוער ונזקק לה מיידית.

    לגבי היום החמישי, טוענים התובעים כי רק בשעה 00:30 הבחינה באקראי הרופאה המתמחה ד"ר טל שדה כי המנוח נמצא במצוקה קשה, בשלב שבו כבר נגרם לו נזק בלתי הפיך שהוביל למותו בשעה 03:10 לפנות בוקר. בנוסף, התובעים מלינים על כך שסיכום המחלה נכתב בדיעבד באופן לקוני ורשלני ש"שותק" לגבי שעות הטיפול האחרונות והקריטיות. כן טוענים התובעים שבית החולים לא דיווח למשרד הבריאות על מקרה ההדבקה באנטרובקטר ועל פטירת היילוד ובכך גרם להם להיזק ראייתי חמור המהווה ניסיון להסתיר את רשלנותו.

51. הנתבעת טוענת מצידה, כי מחלתו של המנוח קיבלה ביטוי קליני רק מאז עליית החום, וכי מאז הטיפול היה רצוף ומיטבי בהתאם לפרוטוקול. לשיטת הנתבעת אין כל קשר סיבתי בין כשל כלשהו בטיפול לבין התוצאה המצערת שכן לא ניתן היה לצפות את הידבקותו בחיידק עמיד שלא היה ידוע עד אז במחלקה, ולא הייתה כל הצדקה בזמן אמת לתת את האנטיביוטיקה מקו שלישי שיכלה להציל את חייו.

52. לנוכח המחלוקות בין הצדדים אבחן את מצבו הרפואי של המנוח, כפי שעולה מן הרישומים בפרק זמן קריטי זה ואדון בטענות הצדדים.

    היממה הרביעית – 4/10/2011

53. הרשומה הרפואית כוללת חלקים שונים - רשומה נפרדת שעניינה מעקב הרופאים, בה מתעדים הרופאים את בדיקותיהם ופעולותיהם, רשומה של הצוות הסיעודי בה מתועד מעקב האחיות ורשומה של המחשב בה מתועדים המדדים הנמדדים באופן רציף ומתועדים כל 10 דקות, כמו כן רשומה זו כוללת תיעוד בנוגע לזמני האכלה, אופן האכלה ומדדים נוספים. כמו כן בנפרד קיימות תוצאות בדיקות של המעבדה, כגון בדיקות רמת סוכר ובדיקות דם, כן קיימת רשומה המתעדת את הטיפול התרופתי שניתן וזמני מתן הטיפול. כדי להבין את מצבו של הפג, צריך לשלב בין הרשומות השונות.

54. במהלך פרק הזמן הרלוונטי, שהו במחלקה שתי רופאות מתמחות, ד"ר שדה וד"ר תמיר, ובשעות הבוקר שהתה גם הרופאה הכוננית ד"ר ליבוביץ'. ד"ר שדה וד"ר תמיר היו רופאות מתמחות בשנת ההתמחות הראשונה שלהן, והחלו את עבודתן כמתמחות בתאריך 1/7/11, אם כי ד"ר שדה החלה עבודתה בפגייה בחודש מאי אותה שנה כרופאה שאינה מתמחה ואינה מומחית. ד"ר שדה הייתה משובצת כתורן א' והייתה אחראית על הפגייה ועל טיפול נמרץ ועל הקשר עם הרופאה הכוננית. ד"ר תמיר הייתה אחראית על חדר הלידה והתינוקייה. שתי הרופאות העידו שעבדו בשיתוף פעולה. ד"ר תמיר מסרה בעדותה שבמהלך משמרת הן היו אחראיות על בין 70 עד 80 תינוקות ולפעמים אף יותר מכך. מספר זה כלל 18 תינוקות בטיפול נמרץ, 35 בפגייה וכן תינוקות ביחידת מעבר, בקבלות ובחדר לידה (פרוטוקול-2, עמ' 157, שורות 7 ואילך).

55. על מנת להבין את ההשתלשלות ואת מצבו של המנוח באותה יממה אפרט את עיקר הנתונים שעולים מן הרשומות השונות.

    הרשומה המתעדת את מעקב הרופאים

56. הרשומה הרפואית הקודמת ליממה הרביעית הינה מיום 3/10/2011 על ידי ד"ר ענת אמשלום, בשעה 5:40. ברשומה זו תועד, בין היתר, כי מצבו של המנוח יציב, הוא עירני, חיוני, מניע 4 גפיים, לחצי דם שמורים ללא אשווה. צוין שהמנוח תחת טיפול אנטיביוטי. וכי התוכנית היא בניית כלכלה, מעקב אחר רמת הסוכר, יופסק טיפול בערב במידה ותרביות עקרות.

57. הרישום הבא גם הוא של ד"ר ענת אבשלום והוא נשמר בתאריך 4/10/2011 בשעה 15:09, צוין שהמנוח נמצא באינקובטור AIR, המצב הכללי טוב, נשימה תקינה, קולות לב תקינים, כלכלה טובה. ציון "כן" תחת אפנאות / בריקרדיות. בפירוט צוין "היום 2 אפנאות מלוות בברקירדיה עד 60 ודסטורציה עד 45%, התאושש לאחר גירוי קל". DS בין 100-140 במסגרת התוכנית, צוין "מעקב אחר ארועים, במידה וישנו, נשלים בירור".

58. הרישום הבא הוא של ד"ר לירן טמיר משעה 18:18 – ברישום זה תועד שמצב כללי טוב, נשימה תקינה. במסגרת בעיות פעילות צוין חום 38.3 ואירועים. בירור אלח דם: לויקופניה K3.34, טרומבוצ'טופניה טסיות K105. בוצע ניקור מותני-דמי. פרופיל טרם הגיע. נשלח לתרביות ווירוסים. SPA (בדיקת שתן ישירות מן השלפוחית) נשלח לתרבית. נלקחו תרביות דם, הוחל טיפול אנטיביוטי באמיקצין + קלופרן.

59. הרישום האחרון הוא לאחר מותו המצער של המנוח בתאריך 5/10/2011 בשעה 3:56 והוא נכתב על ד"ר ליבוביץ'. באופן תמוה הרישום כולל תוצאות בדיקה גופנית, המצביעות לכאורה על מצב טוב. כך במצב כללי צוין "טוב"; נשימה: "תקינה כניסת אוויר טובה ושווה". קולות לב – "תקינים". אוושה – "ללא". בטן – "תקינה – רכה, לא תפוחה". נוירולוגית – "טונוס תקין". סוג צואה – "תקינה". ברור שנתונים אלה לא נכונים, לא נכתבו וככל הנראה הועתקו או מולאו על ידי המחשב.

    הרישום לאחר מכן כולל את ההתרחשות מאז עלה חומו של המנוח. אביא את הרישום כמעט כלשונו במערכת (החזרה על הפסקה האחרונה המתארת את האירועים היא במקור –א' מ'):

    "בתאריך 4.10.11 בשעה 15:00 דווח על חום 38.3, בוצע בירור לזיהום כולל SPA ו.LP - בבדיקה גופנית נראה חיוני ועירני, צבע ורוד, מגיב ונינוח נשימתית. לציין במהלך הבוקר של ה-4.10.11 2 אירועים של ברדיקרדיה ו-2 אירועים של טכיקרדיה מדווחים. בספירת הדם לויקוציטים 3340, טסיות ירדו ל-105,000, 32 CRP - הוחל טיפול אנטיביוטי אמפיצילין, קלפורן ואמיקצין. נראה טוב במהלך הערב גם בבדיקתו בשעה 22:00 (נבדק בגלל ירידת חום גוף ל-35 ודולגה ארוחה(.

    בחצות וקצת (00:08) נקראה ד״ר שדה לראותו שוב משום שהאחות התרשמה ממראה כללי רע, חיוור, היפוקינטי. בכה בבדיקה. 178 DS=נלקחה בדיקת גזים קפילאריים: .. לקטט 118, נתרן 135, קליום 6.1, קלציום 1.35. הכוננת עודכנה בשעה 00:21 לגבי הגזים ותוכננו צעדי הטיפול הבאים.

    הועבר לטיפול נמרץ, לצורך אינטובציה, שדרוג אנטיביוטיקה לטאזוצין, הוזמן FFP . נשם עצמונית, דופק תקין, קיבל פנטניל ואטרופין לקראת אינטובציה, טובוס הוכנס, בוצע צילום חזה עם עדות לטובוס במקום, דופק תקין, כניסת אויר טובה דו״צ, צבע חיוור עם פרפוזיה ירודה, לחץ דם לא נקרא, קיבל בולוס סליין, מתן מרופנם, דופמין בדריפ לפי 3 מק״ג/ק״ג/דקה, ומתן ביקרבונט לפי 1 מא״ק/ק״ג במתן איטי למשך שעה. 

    בשעה 02:00 בהיותו מונשם הופיעה ברדיקרדיה ודסטורציה, היה קושי לאוששו גם עם אמבו, הוצא הטובוס בגלל סטורציות 30% ולא ניתן היה לחמצנו, בוצעו עיסויי לב עם הנשמה באמבו ומתן אטרופין ואדרנלין (3 סבבים) עד שחזר הדופק ללא קריאת סטורציה. עודכנה הכוננת שיצאה לדרך, בינתיים נקרא מרדים מחדר הלידה בדחיפות לסייע בהחייאה ובאינטובציה. בוצעה אינטובציה דרך הפה, כניסת אויר נשמעה ירודה משמאל, אולם הדופק עלה והתאושש, קולות לב נשמעו מרוחקים, הוכנסה פרפרית לבית חזה משמאל ללא ניקוז אויר. שוב ברדיקרדיה קיצונית והוחלו עיסויים, הנשמה עם אמבו לטובוס וסבבי אדרנלין ואטרופין. כוננת הגיעה בשעה 02:30 לתוך החייאה, תינוק עם טובוס, בית חזה עולה יפה, כניסת אויר טובה ושווה דו״צ, חיוור עם "כתמים", אין מילוי קפילארי, אין פרפוזיה, המשך עיסויים, מתן תרופות החייאה בסבבים שכללו אטרופין, אדרנלין ביקרבונאט, ומנה חד פעמית של קלציום גלוקונאט. לאחר מתן אדרנלין X10 ואטרופין דופק חזר עד 120 לדקה, סינוס, הוכנס קטטר טבורי, חוברו אדרנלין דריפ, דופמין דריפ, נוזלים. אולם לאחר מספר דקות שוב ברדיקרדיה חמורה, סטורציה לא נמדדת, אין פרפוזיה, "כתמי מוות", לאחר נסיונות ההחיאה שנמשכו כשעה

    הכוננת הגיעה בשעה 02:30 לתוך החייאה, תינוק עם טובוס והונשם עם אמבו, בית חזה עולה יפה דו״צ, כניסת אויר טובה דו״צ חובר למנשם, בוצע עיסוי לב ומתן אטרופין אדרנלין ביקרבונאט וקצליום גלוקונאט חד פעמי. רושם של שיפור בפרפוזיה עם העיסויים האינטנסיביים מתן אדרנלין X10 ואטרופין דופק חזר ל120 לדקה, סינוס. הוכנס קטטר טבורי, ניתן דרכו דריפים אדרנלין, דופמין, נוזלים, בולוס FFP. לאחר מספר דקות שוב ברדיקרדיה נסיון נוסף של מתן אטרופין ואדרנלין עם עיסוי, שוב חיוורון והופעת כתמי מוות, ללא מילוי קפילארי, ללא גל סטורציה, לא ניתן לקחת בדיקות דם לגזים, לאור ההחייאה הממושכת (מעל לשעה) והעדר התגובה הוחלט להפסיק עיסויי לב. נותר מונשם, עם דריפים של אדרנלין ודופמין ללא תגובה, דופק ברדיקרדי קיצוני. נקבע מותו בשעה 03:10".

    בהתאם לרשומה דווח להורים כי התינוק נפטר, ככל הנראה בעקבות הזיהום הסוער. לפי התיעוד וכצפוי, ההורים קיבלו את ההודעה בסערת רגשות גדולה. הגיעה עובדת סוציאלית, והיתה נוכחת אחות ממחלקת יולדות ואחות כללית.

    לאחות התאומה בוצע בירור לזיהום (ספירה ותרבית דם) באופן אלקטיבי וניתן כיסוי אנטיביוטי רחב היקף עד לקבלת תשובות התרבית מהתינוק התאום שנפטר.

    הרשומה הסיעודית

60. הדיווח הסיעודי מימים אלה מלמד כלדקמן:

    הדיווח הסיעודי מתחיל ביום 4/10/2011 משעה 7:00 ותיעוד זה משקף מצב תקין "יציב, נוזלים + אנטיביוטיקה ללא שינוי, אוכל היטב מבקבוק, יציאה תקינה".

    התעוד הבא הוא בשעה 14:43 בתיעוד זה צוין שהופסק טיפול אנטיביוטי, אוכל PO מצוין, עבר ל- TPN רגיל עם אלקטרוליטים. נלקחו בדיקות שיגרה. צוין כי בוצע קנגרו – דבר שההורים מכחישים לחלוטין.

    תיעוד נוסף הוא בשעה 23:15, בו צוין כי נעשה בירור עקב חום, הותחלה אנטיביוטיקה, בעניין מצב נשימתי צוין "חמצן באינקובטור". הועבר לאינקובטור skin, לעניין האכלה צוין "הנקה" – דבר שההורים מכחישים לחלוטין. לגבי מצב ההורים צוין "מודאגים, משתפי פעולה".

    בתיעוד הבא שלא ברור בדיוק מתי נכתב אף כי עולה מהרשומה שנשמר ביום 5/10/2011 בשעה 1:37, צוין "בקבלת משמרת חיוור, קוטיס, חום סט באינקובטור 37 - חום גוף 35.8, דסטורציה מרייר ומקיא – דווח מייד לד"ר טל, נלקח גזים שחזרו לא תקינים... מייד הועבר לט.נ. והונשם". במסגרת המדדים, צויינו מדדים לא תקינים ובכלל זה שארית לא מעוקלת, DS לא תקין.

    ברישומים הבאים מופיעה השתלשלות ההחייאה עד להודעה על ההורים והסכמתם לנתיחה.

    הרשומות הרפואיות המתועדות במחשב

61. מהרשומות הרפואיות שמתעדות את הטיפול השוטף עולים הנתונים הבאים:

62. עליית חום הדרגתית – חום הגוף נמדד כל מספר שעות, לעיתים בד בבד עם זמני האכלה וטיפול בפג. ניתן לראות מגמה של עליית החום ביממה הרביעית, כאשר את חום הגוף, יש לקרוא גם במקביל לחום האינקובטור שעה שהאינקובטור מוריד או מעלה את החום בהתאם לחום של הפג, על מנת להביא את גופו לחום תקין.

    בשעה 3:00 נמדד חום גוף של 37.1 וחום מכשיר חימום 33.8.

    בשעה 6:00 חום הגוף תקין 36.7, וחום מכשיר חימום 33.8.

    בשעה 09:00 חום הגוף הוא 37, וחום מכשיר חימום 33.8.

    בשעה 12:00 חום הגוף הוא 37.5 וחום מכשיר חימום 33.9.

    בשעה 15:00 חום הגוף הוא 38.3 וחום מכשיר חימום 31.4.

    בשעה 16:00 חום הגוף הוא 38 וחום מכשיר חימום 29.9.

    בשעה 18:00 חום הגוף הוא 36.6 וחום מכשיר חימום 30.8.

    בשעה 21:00 חום הגוף הוא 35, וחום מכשיר חימום הוא 30.

    בשעה 22:00 חום הגוף הוא 35.8 וחום מכשיר חימום 35.5.

    בשעה 0:00 חום גוף 35.8 וחום מכשיר חימום 32.9.

63. קצב לב – המומחים חלוקים ביניהם מהו קצב לב תקין של פג. פרופ' מימוני מגדיר טכיקרדיה מעל 160 פעימות לדקה. עמדת פרופ' קוינט הינה שקצב לב של עד 180 פעימות לדקה נחשב תקין לחלוטין אצל פגים. ד"ר ליבוביץ' העידה שטכיקרדיה מוגדרת מעל 180 פעימות לדקה וטכיקרדיה שמדאיגה מבחינה פתולוגית מוגדרת כערך של מעל 200 פעימות לדקה. ד"ר ליבוביץ' ציינה כי בספר של פיינרוב, מופיעים ערכים שונים, באחד הוא כותב 160 ובשני הוא כותב 180 (פרוטוקול-6, עמ' 548, שורה 28). ד"ר תמיר העידה שדופק 162, הוא דופק תקין.

    בין אם נלך לפי הגישה האחת ובין אם נלך לפי הגישה השנייה, ניתן לראות מגמה של עליית הדופק, בפרק הזמן הרלוונטי. מגמה שמתיישבת לדעת המומחים והרופאים עם העובדה שמדובר בפג שסובל מחום, זאת גם בהינתן ההנחה שקצב הלב יכול לעלות מסיבות שונות כגון האכלה וטיפול. אביא לצורך ההתרשמות את הנתונים המצביעים על דופק גבוה יחסית בהתאם לשעות לאורך היום. גם אם יונח שבין 160 ל- 180 פעימות הדבר לא מצביע על חריגות משמעותית, חשובה המגמה, אשר צריכה לכל הפחות להשקל לצד המדדים האחרים -

    05:40 – 175; 05:50 – 199; 6:00 – 207 – (זמן האכלה וטיפול); 09:00 – 178 – זמן האכלה וטיפול; 09:10 – 181; 09:30 – 218; 10:10 – 222; 11:00 – 203; 13:50 – 194; 14:50 – 195

    15:10 – 190; 15:20 – 185; 15:30 – 202; 15:40 – 185; 15:50 – 197; 16:00 – 194; 16:10 – 185; 16:20 – 177; 16:30 – 191; 16:50 – 190; 17:00 – 199; 17:30 – 185; 20:30 – 175; 20:40 – 177; 20:50 – 168; 21:00 – 169; 21:10 – 174; 21:50 – 172; 22:00 – 174; 22:10 – 177; 22:20 – 176; 22:30 – 171; 22:40 – 179; 22:50, 23:00, 23:10, 23:20 – 181; 23:30 – 180; 0:00 – 180 (האכלה); 1:10 – 193; 1:20 – 186.

64. אפניאות (הפסקות נשימה), ירידות דופק (ברדיקרדיה), ודה-סטורציה (ירידה בריווי החמצן בדם) – בנוסף היו אירועים מסוג זה, כאשר ברישומי האחיות תועדו שתי אפניאות האחת בשעה 14:40 וסומן גירוי, והשניה בשעה 15:02 – שבה נרשם אפנאה, כאמור בתיעוד הרפואי מאותו יום תועדה דה סטורציה עד 45%. בנוסף היו אירועים של דה סטורציות – בשעה 18:40 – 83%; בשעה 21:40 – 84% ובשעה 21:50 – 73%, ולפיכך בשעה 22:10 ניתן למנוח חמצן באינקובטור.

65. קצב נשימות של מעל ל- 60 לדקה – מלבד תוצאות בודדות חורגות, בעיקר מאז השעה 17:10 ביום 4/10 קיים קצב עולה – 17:10 – 80; 17:20 – 73; 18:10 – 62, 18:4 – 60 ; 18:50- 75; 19:40 – 77; 20:00 – 61.

66. רמת גלוקוז גבוהה – המומחים חלוקים בשאלה מהו הגבול העליון של רמת הגלוקוז התקינה אצל פגים ומתי ערך גבוה (היפרגליקמיה) מעורר חשד לאלח דם. פרופ' מימוני, המסתמך על הספר של פנרוף ומרטין "Fanaroff and Martin's Neonatal-Perinatal Medicine" (מהדורה שישית משנת 1997, עמוד 1462), טוען כי עבור פגים במשקל נמוך מ-2.5 ק"ג (כדוגמת המנוח ששקל כ-1.8 ק"ג), היפרגליקמיה מוגדרת כערך העולה על 120-125 מ"ג/דצ"ל. לשיטתו, ערך כזה מחייב בירור קליני מיידי לשלילת אלח דם, שכן הספר קובע כי ברוב המקרים של היפרגליקמיה בפגים אלו, הסיבה היא זיהום סיסטמי ("systemic infection").

    מנגד, פרופ' מנדל וד"ר לייבוביץ' גורסים כי רמת הגלוקוז התקינה לפגים היא גבוהה בהרבה, והיפרגליקמיה בעלת משמעות קלינית מוגדרת רק מעל 180 עד 200 מ"ג/דצ"ל. פרופ' מנדל הפנה למהדורה השמינית של אותו ספר (עמוד 1518), וצטט ממנו כי רוב הנאונטולוגים מגדירים היפרגליקמיה בעלת חשיבות קלינית רק ברמות של 180 עד 200 מ"ג/דצ"ל, מאחר שערכים אלו עלולים לגרום להשתנת יתר אוסמוטית (הפרשת סוכר בשתן ואיבוד נוזלים). פרופ' מנדל וד"ר לייבוביץ' מדגישים כי ערכים שבין 120 ל-180 הם שכיחים ביותר בפגיות כתוצאה מעירויי גלוקוז (TPN) ואינם מעוררים כל חשד לזיהום בהיעדר סימנים נוספים.

    במהלך החקירה הנגדית של פרופ' מנדל התעוררה מחלוקת לגבי אמינות הציטוטים והמהדורות של הספר של פנרוף ומרטין. פרופ' מימוני הגיע לדיון עם הספר הפיזי והציג בפני בית המשפט כי הציטוט של פרופ' מנדל לגבי ערכי ה-180-200 אינו קיים בעמוד 1518 של המהדורה השמינית, וטען כי מנדל הוציא דברים מהקשרם או טעה במהדורה. פרופ' מנדל הודה כי ייתכן שחלקה של הפיסקה לקוח ממהדורה אחרת (מהדורה 6, 7, או 9), אך עמד על כך שהתוכן נכון ומייצג את הקונצנזוס העולמי בנאונטולוגיה, והבטיח להמציא לבית המשפט את העמוד המדויק מהספר.

    בנוסף, המומחים הפנו למקורות ומאמרים נוספים התומכים בעמדותיהם: אתר UpToDate (הפרק על היפרגליקמיה בילודים): פרופ' מנדל מפנה למסמך זה ומציין כי הוא מציג שתי הגדרות (מעל 125 ומעל 150 בפלזמה) בייחוד לפגים במשקל קיצוני, אך מדגיש כי רוב הנאונטולוגים מוטרדים קלינית רק מערכים של 180 עד 200. מנגד, ב"כ התובעים, הפנתה לעמ' 3 באותו מסמך לפיו היפרגליקמיה עשויה להיות סימן בלתי ספציפי המעיד על אלח דם בתינוק עם ריכוזי גלוקוז בדם תקינים קודם לכן, וכן כי במצבים אלו ההנחיה היא לקחת תרביות ולתת אנטיביוטיקה.

    בנוסף, פרופ' מימוני הפנה למאמרו של קאו (Kao) והסתמך על מאמר זה לצורך נרמול ערכי הגלוקוז והחלוקה לדרגות חומרה של היפרגליקמיה. כאשר מערכים של 120 ועד 179 מוגדר המצב כפירגליקמיה קלה-בינונית ומעל 180 היפרגליקמיה חמורה.

    כן הפנה פרופ' מימוני למאמר שפרופ' מנדל עצמו היה שותף לכתבתו בטענה שהוא עצמו הגדיר היפרגליקמיה ככל ערך הגבוה מ-120 מ"ג/דצ"ל. פרופ' מנדל השיב כי הגדרה זו נקבעה באופן ספציפי ורטרוספקטיבי לצורך אותו מחקר, שעסק בזיהוי מוקדם של מחלת מעי נמקית קשה (NEC) בפגים קטנים במיוחד (מתחת לקילוגרם וחצי), ואינה מהווה את הסף הטיפולי המקובל בנאונטולוגיה הכללית.

    מעדותם של המומחים, כמו גם מן הספרות עולה, שקיימות דעות שונות לגבי רמת היפרגליקמיה חריגה אצל פגים. לאחר ששקלתי את עדותם של המומחים ועיינתי במאמרים, אני מתקשה לקבל את קביעתו של פרופ' מנדל שערך הגבוה מ- 120 הוא ערך פתולוגי. ניתן לקבוע שהסתמכות על הספרות המלמדת כי רוב הנאונטולוגים, כולל אלה בפגייה עצמה, המתייחסים לערכים הגבוהים מ- 180, כערכים המצדיקים תשומת לב המיוחדת, הכל בשים לב למכלול הנתונים האחרים, לרבות אופי ומועד התזונה של הפג שמשפיעים באופן ישיר על הערכים. ואכן ניתן להתרשם שלאורך הימים עקב הצוות הרפואי אחר הערכים ובמידת הצורך התאים את התזונה.

    מערכי הגלוקוז, בשעות הרלוונטיות כפי שתועדו במטה ויז'ון, בצילום מסך שהציגה הנתבעת, ניתן לראות כי ביום 4/10 ערכים גבוהים במיוחד החלו בשעה 22:16 אז 187 ולאחר מכן 179, ו- 260. עד אז היו ערכים של 116, 130, 140, בשעה 17:46 סמוך לאחר שתועד החום – 109, לאחר מכן בשעה 22:00 84 ולאחר רבע שעה 187. פרופ' קוינט לא ידע להסביר את השוני בין שתי הבדיקות האחרונות, והסיק שאולי יש טעות בבדיקה. בנוסף לבדיקות אלה, קיימות בדיקות נוספות רבות לגלוקוז שנלקחו מן המנוח באמצעים אחרים (סטיק), בנסיבות העניין, איני רואה צורך לפרטן, שכן די במגמה של עליה סמוך לשעה 22:00.

67. בטרם אדון בטענות הצדדים אציין כי התובעים העלו טענות רבות לגבי נכונות הרשומה הרפואית וחסר בנתונים. כפי שצוין כבר לעיל, בתיק התנהלו הליכים מקדמיים ממושכים. בשלב מסויים לנוכח טענת התובעים הציע בית המשפט שהצדדים יפגשו יחד בבית החולים ויעיינו ברשומות (החלטת כב' סגן הנשיא השופט בכר בפרוטוקול מתאריך 9/11/2020) בפועל הדבר לא הסתייע, לטענת התובעים, מאחר שהנתבעת סיכלה את הביקור (ראו גם החלטת בית המשפט מתאריך 21/12/2020, הודעת התובעים מתאריך 26/1/2021 והודעת התובעים מתאריך 28/6/21).

    עדי הנתבעת הבהירו בעדותם, כי הרישומים נעשו בתוכנת מטה ויז'ן וחלק מהמדדים ניתן לראות רק במחשב. במהלך ניהול ההליך הסתבר שבטבלאות אקסל שהוגשו, יש חלונות שניתן לפתוח ולראות כך את כל הנתונים, אולם נתונים אלה לא נמסרו, אלא בשלב מתקדם של ההליך. יצויין, שבמהלך דיוני ההוכחות לנוכח טענת העדים שחלק מן הנתונים ניתן לראות רק במחשב, הוצע לצדדים שוב לערוך ביקור בבית החולים על מנת לעמוד על אופן רישום הנתונים ועל האופן בו ניתן לצפות בהם ואולם התובעים לא הסכימו לכך, בטענה שזה מאוחר מדי והיה צריך להבהיר את הדברים מלכתחילה. טענה שיש בה משום הצדק.

    בנוסף, הנתבעת עשתה מעשה שלא יעשה. לנוכח טענות התובעים שתיק המוצגים של הנתבעת אינו ברור, הגישה הנתבעת תיק מוצגים נוסף, אליו צרפה 4 מסמכים שלא נמסרו קודם לכן, ולא היו בתיק המוצגים הקודם וזאת מבלי ליידע את בית המשפט או התובעים כי צורפו מסמכים נוספים שלא גולו במסגרת גילוי מסמכים. מסמכים אלה משקפים תיעוד של 'פתיחת חלון' ורישום בתוכו. כאשר התובעים הודיעו לבית המשפט כי צורפו מסמכים נוספים שלא גולו, נקבע כי כל המסמכים הנוספים שצורפו לא ישמשו כראיות. הנתבעת לא הגישה בקשה לעיון חוזר, או בקשה לצירוף המסמכים אלא בשלב הדיון ביקשה לחקור את מומחה התובעים אודותם, התנהלות שהצריכה דיון ומתן החלטות. לאור העובדה שמומחה התובעים בהגינותו אישר את הפרקטיקה שמשקפים המסמכים (ציון סיבת החריגה במדדים על ידי האחות), התרתי לחקור עליהם ונקבע כי אתייחס לכך בפסק הדין. מאחר שאין בקיומם של המסמכים כדי להכריע את ההליך וכאשר שוכנעתי שהם משקפים נתונים שנרשמו בזמן אמת, באתי לידי מסקנה שיש להותירם בתיק, על אף ההתנהלות הלא ראויה של הנתבעת. למותר לציין שעל הנתבעת היה לאסוף את המסמכים ולבצע את הבירורים בזמן ולבטח לא להגניב מסמכים שלא גולו בגדר גילוי מסמכים לתוך תיק מוצגים, התנהלות לא ראויה ולא מכבדת.

    בכך לא הסתיימה סאגת המסמכים. לאחר שהסתבר כי קיימים מספר נוסחים למסמך סיכום המחלה של המנוח, אישרה ד"ר ליבוביץ' בעדותה, כי השינויים שנעשים במסמכים רפואיים ניתנים למעקב באמצעות המחשב ולאו דווקא בהכרח על הדף המודפס עצמו, לשיטתה: "אפשר לראות ששונה מסמך במחשב. כל הגליונות הם אלקטרונים כל שינוי שנעשה אפשר לעקוב אחריו במחשב בתוכניות בתיק הממוחשב" (פרוטוקול-6, עמ' 481, שורה 29 ואילך). לשאלת בית המשפט אם יש דרך לדעת מה המסמך האחרון, היא השיבה "דרך המחשב כן..." (שם, שם, שורה 32). לשאלה למה זה לא מופיע על המסמך השיבה "זו התוכנה שאנחנו עובדים איתה ובאמת יש להרבה מאוד חוסרים וזה אחד מהם" (שם, עמ' 482, שורה 1 ואילך)

    הקושי לראות באופן ברור ומלא את הנתונים שהציגה הנתבעת עורר חוסר נוחות. לא כך אמורים הדברים להתנהל. הנתבעת אמורה להבהיר ולמסור מלכתחילה את כל הנתונים גם אם יש בכך טרחה ומדובר בהרבה מסמכים. ניתן למסור את הנתונים באופן דיגיטלי או בכל צורה שניתן לעיין בהם באופן מלא. אין צורך שהצדדים ובית המשפט 'יחלבו' את הנתונים מהנתבעת והמסמכים ימסרו טיפין טיפין. על אף האמור, איני רואה לקבל את טענת התובעים שלא ניתן לבטוח בדברים שנכתבו עד כדי נזק ראייתי והפיכת הנטל. לא התרשמתי ולא הוכחו שינויים מהותיים במסמכים או חוסר תום לב של הצוות. ניכר במסמכים תיעוד שוטף של המדדים והצוות הרפואי. יש לבחון את הדברים אגב טענות ותיעוד ספציפי שעורר קושי, ככל שימצא כזה, ובכך אדון להלן.

68. התובעים מעלים מספר טענות לגבי ההתנהלות ביממה הרביעית שמצדיקות לטעמם לקבוע את התרשלות הנתבעת, וקיומו של קשר סיבתי לתוצאה. אדון עתה בטענות אלה.

     

    אי בדיקת המנוח במשך 34 שעות

69. התובעים טוענים שברשומה הרפואית תועדה בדיקת המנוח האחרונה ביום 3/10 בשעה 05:40, הבדיקה הבאה המתועדת היא ביום 4/10 בשעה 15:09 – 34 שעות לאחר מכן. שתי הבדיקות נעשו על ידי ד"ר ענת אמשלום. כאשר אין חולק שבבדיקה האחרונה לא תועד קיומו של חום שכבר היה ידוע בהתאם לגיליון הממוחשב בשעה 15:00.

    ביני לביני תועדו מספר מדדים חורגים ובכלל זה, שתי הפסקות נשימה המתועדות ברישום של ד"ר ענת אבשלום ביום 4/10, בריקרדיות וטכיקרדיות. ד"ר אמשלום שלא הייתה מודעת לחום, כותבת כאמור שבמידה וימשכו האירועים יערך בירור.

    ד"ר אמשלום הסבירה שהיא רושמת את תוצאות הבדיקות שנעשות במהלך המשמרת, בתחילתה או בסופה או כאשר יש זמן וזמן התיעוד הוא לאו דווקא זמן הבדיקה. כך העידו גם הרופאים האחרים. כל הצוות הסביר, שנוכח העומס לא ניתן לתעד בזמן הבדיקה והדבר נעשה כשיש זמן או בסוף המשמרת תוך כדי עיון בנתוני המחשב. גם אם ניתן לקבל איכשהו הסבר כזה כאשר המצב יציב, כאשר המצב במגמת שינוי קיים קושי, שכן חשוב להבין אלו בדיקות נעשו ומתי ואיזה שיקול דעת הופעל.

    הנתבעת טוענת כי בשעה 15:00, כאשר נמדד למנוח חום גוף של 38.3 מעלות, מצבו הכללי היה יציב וטוב והאפשרות שמדובר בזיהום נראתה קלושה, מאחר שרק באותו הבוקר סיים המנוח את קורס האנטיביוטיקה המניעתי וספירת הדם שלו מהבוקר הייתה תקינה לחלוטין. יחד עם זאת, ד"ר אמשלום ציינה שחשדה בזיהום הגם שלא ידעה על החום הגבוה ואכן כתבה שימשך בירור.

70. טענת התובעים הינה שבשל העדר הבדיקה והעדר התיעוד, הרופאים כלל לא שמו לב להתדרדרות במצבו של המנוח במהלך היום עד לתיעוד החום ולא הוחל טיפול אנטיביוטי.

    אני מתקשה לקבל טענה זו, אף שניתן לראות מגמה של עליית חום, מקובלת עלי טענת מומחה הנתבעים והצוות שתיעוד חום של 37.5 אינו משקף קיומו של חום, אף שהוא מצריך בדיקה ומעקב צמוד יותר בעיקר בהינתן האירועים שהיו באותו בוקר של אפניאות ודה סטורציות. גם מומחה הנתבעת עצמו השיב שבמצב כזה דרושה בדיקה של הפג ומעקב.

    לא כן הדבר החל משעה 15:00 אז תועד החום ולגבי מועד זה אין מחלוקת שחובה לקיים בירור.

    עריכת בירור בעקבות החום

71. המומחים והצוות הרפואי כאחד הסכימו שבהינתן קיומו של חום בפג, יש לערוך בירור לזיהום, ואכן גירסת הנתבעת היא שניתנה הוראה כזו אף שאיננה מתועדת בזמן אמת וכי בפועל בוצע בירור, כך שלא יכולה להיות מחלוקת שהצוות התייחס לחום ולמצב המנוח. אכן כטענת הנתבעת בוצע בירור, אך בהעדר תיעוד לא ברור מה שיקול הדעת שהופעל, מה אבחנה מבדלת שנשקלה. כפי שהעידו המומחים והצוות חום יכול להיות מסיבות רבות וההנחה היא שאין מקום 'להתנפל' על הפג בתרופות הכי רחבות שיש, אולם לא יכול להיות חולק שמשלב זה ההנחה היא שהפג חולה ויש ליתן לו תשומת לב יתירה. על מחלת הפג החל משלב זה ניתן ללמוד גם מן המדדים שיכול שכשלעצמם מושפעים מן החום.

72. סדר הזמנים שהוכח הינו כדלקמן -

    12:00 – תועד חום 37.5 – לא מוגדר כחום, אך מצדיק מעקב צמוד.

    15:00 – תיעוד של חום 38.3 – חובת עריכת בירור.

    הבירור בוצע לאחר השעה 17:00. תרביות שתן ונוזל עמוד שדרה נשלחו למעבדה בשעות 17:15 ו- 17:40. תוצאות ספירת הדם התקבלו בשעה 18:01 ואלו העידו על קיומו של זיהום. בשעה 18:18 מתעדת ד"ר תמיר את מצבו של המנוח ואז נכתבת הוראה חדשה למתן אנטיביוטיקה בהתאם לפרוטוקול המחלקתי מקו שני – הטיפול כלל מתן אמיקצין (ב-18:30), קלפורן (ב-19:15) וחידוש אמפיצילין (ב-19:30). הוסבר שהתרופות ניתנות באופן הדרגתי ובאמצעות עירוי כדי למנוע תופעות לוואי ומכאן השעות השונות של מתן התרופות.

    ד"ר ליבוביץ' השיבה בעדותה שבשעת קבלת תוצאות הבדיקות לא הייתה בבית החולים אך הייתה כוננת והיא מניחה שעודכנה לגבי תוצאת ספירת הדם ושההחלטה על מתן האנטיביוטיקה הייתה לאחר ייעוץ איתה, למרות שאין על כך רישום.

73. קשה שלא להתרשם מהעדר תיעוד של הפעלת שיקול דעת מלא בטווח הזמנים מאז תועד קיומו של חום ואילך. התנהלות שיכול וגררה רצף של כשלים וטעויות. אם עד לשעה 15:00, ניתן היה לייחס את התנודות במצב להיותו של המנוח פג ולהתנהגות אופיינית של פגים, הרי שהחל משעה זו, קיימת נקודת מפנה. מתועד חום שהלך וגבר מהשעה 12:00 על אף ניסיונות האינקובטור לקרר את גופו של המנוח. עובדה זו מחייבת הפעלת שיקול דעת, תיעוד מסודר של ההתייעצות וההנחיות. הדבר לא נעשה.

    ד"ר ליבוביץ' הניחה באופן שגוי שהסיכוי לזיהום הוא קטן בשל בדיקת הדם התקינה בבוקר ובשל סיום מתן אנטיביוטיקה, ולפיכך הצוות כולו נטל את עתותיו בידיו והבירור נעשה בעצלתיים.

    למול הנחתה השגויה של ד"ר ליבוביץ' קיימת הנחה סבירה אחרת. לא רק כחכמה בדיעבד, אלא לפי מה שהנתבעת בעצמה טוענת - שזיהומים הם תרחיש קיים ונפוץ בפגיות. אם מדובר תרחיש נפוץ וקיים הרי שהיה צורך לערוך אבחנה מבדלת. דווקא בהינתן סיום קבלת אנטיביוטיקה מקו ראשון באותו בוקר ובשים לב לתנודות במדדים לרבות אפניאות ודסטורציות, ניתן היה כאבחנה מבדלת לשקול קיומו של זיהום עמיד לפחות לאנטיביוטיקה שהופסקה. נראה שדבר זה לא נעשה, והתנהלות הרופאים התאפיינה בשאננות ומתוך הנחה שגויה. יצוין, שאף אחד מהרופאים לא התייחס לאבחנה מבדלת לעניין קיומו של חום – ממה יכל היה לנבוע החום אם לא מזיהום ומדוע הנחה זו סבירה יותר מקיומו של זיהום.

74. כתוצאה מהנחה שגויה זו, ד"ר ליבוביץ' גם הנחתה שלא להתחיל בטיפול עד לתוצאות הבירור. אפשר אולי היה להבין את ההחלטה להמתין אם הבירור היה נעשה באופן מיידי, אך הדבר לא נעשה.

    על פי חוות דעתו של פרופ' מימוני "על פי כל סטנדרט רפואי אין לחכות לתוצאות בדיקת הדם ויש להתחיל במתן האנטיביוטיקה מייד עם החשד על מנת לא לאבד זמן יקר". לשיטתו, קיימת חובה מוחלטת להתחיל בטיפול אנטיביוטי מיד עם התעוררות החשד לזיהום ולקיחת בדיקות הדם, מבלי להמתין להגעת התוצאות מהמעבדה. פרופ' מימוני מוסיף ומדגיש בעדותו את חשיבות "שעת הזהב" (the golden hour), לפיה יש להתחיל את הטיפול בתוך שעה מרגע שהפג מפתח סימנים של אלח דם כדי להגדיל את סיכוייו לשרוד.

    פרופ' מנדל, המומחה מטעם ההגנה, אישר אף הוא בחקירתו את הסטנדרט הזה וציין כי "...מטופלים עם סימנים וסימפטומים של ספסיס צריך לקחת תרביות דם ולתת אנטיביוטיקה אמפירית" (פרוטוקול-6, עמ' 387, שורה 11 ואילך). פרופ' מנדל הסביר בעדותו כי לפי ההנחיות המקובלות, יש לתת את הטיפול האנטיביוטי בטווח של עד 3 שעות מרגע שעולה החשד לאלח דם (ובמקרה של שוק, בתוך שעה אחת בלבד), וכי בפועל "פה לא חיכו עשו את הפעולות כמו שצריך נתנו תוך 3 שעות אחרי שסיימו... לקחת את הבדיקות" (שם, עמ' 443 שורה 16 ואילך). פרופ' מנדל לא הפנה למקור כלשהו ממנו ניתן ללמוד על טווח של שלוש שעות עד למתן אנטיביוטיקה ופרק זמן זה לא ננקב בעדותם של הרופאים כהנחיה קיימת ואף לא נטען בחוות דעתו של פרופ' מנדל. נראה שהדבר נאמר לאחר שהסתברו לו פרקי הזמן בהן נעשו הפעולות.

    לעניין פרק הזמן בו יש לבצע בירור, פרופ' קווינט, מנהל המחלקה עמד בעדותו על כך ש"הבירור נעשה מיד כשיש חום לכל תינוק" (פרוטוקול-5, עמ' 302, שורה 11 ואילך). כאשר נשאל כמה זמן לוקח לעשות בירור השיב "חצי שעה" (שם, שם, שורה 13) וכאשר נאמר לו שהתוצאות הגיעו לאחר השעה 18:00, השיב כי המעבדה ככה עובדת.

    לעניין אופן ההתנהלות במקרה הפרטני, השיב פרופ' קוינט בעדותו שבירור זיהומי נרחב בוצע סמוך לשעה 15:00. כאשר נשאל למה חיכו עד 18:00 לבירור, השיב "עשו בירור ב-15" (שם, עמ' 367, שורה 33) ובהמשך "לקחו ב-15 את הכל" (שם, עמ' 368, שורה 13). כאשר נאמר לו שהבירור בוצע לאחר התארגנות הצוות בשל מצבו היציב של המנוח כפי שהסבירה ד"ר ליבוביץ' בתצהירה, השיב שלא ידע את זה ועמד על כך ש"כשיש חום צריך לעשות את הבירור" (שם, עמ' 370, שורה 4). ניכר היה שפרופ' קוינט די נבוך להבין את פרק הזמנים בגדרו בוצע הבירור, וניסה להסביר כי ההחלטה להמתין מספר שעות עד לקבלת תוצאות ספירת הדם לפני מתן קו הטיפול השני נבעה מכך שהתינוק היה יציב וקיבל אנטיביוטיקה עד לאותו בוקר.

    בנסיבות שהוכחו, ניתן להגיע למסקנה די ברורה שהתנהלות הצוות, בגדרה התעכב עם ביצוע הבירור ובד בבד החליט שלא להתחיל בטיפול אנטיביוטי מיד לאחר ביצוע הבירור, אינן התנהלות והחלטה סבירות. מכל מקום אלה לא תועדו באופן ראוי, שיקול הדעת לא הוסבר בתיעוד ולא נעשתה כל אבחנה מבדלת. התנהלות זו הביאה לאובדן זמן יקר בגדרו ניתן היה להתחיל בטיפול. איזה טיפול, והאם היה בו כדי לשנות את התוצאה, בכך אדון להלן. בטרם דיון זה אתייחס להמשך המעקב על המנוח נוכח טענות התובעים בהקשר זה.

    מעקב על המנוח לאחר תחילת טיפול אנטיביוטי

75. אין מחלוקת שהחל משעה 15:00 קיימת מודעות לכך שהמנוח חולה. החל מהגעת תוצאות הבדיקות גם ידוע שיש לו זיהום – כל אלה מחייבים מעקב צמוד אודות השפעת האנטיביוטיקה, והפעלת שיקול דעת לגבי מצבו.

76. הפעם הבאה שקיים תיעוד ברשומות לאחר ההוראה על מתן אנטיביוטיקה ולאחר שהמנוח סיים את קבלת האנטיביוטיקה היא רק לאחר פטירתו. בדיעבד מתועד כי בסמוך לשעה 00:08 נקראה ד"ר שדה לבדיקת המנוח לאחר שהאחות הבחינה שמצבו אינו טוב. כמו כן, תועד בדיעבד, ברישום לאחר מותו של המנוח, כי ד"ר שדה בדקה את המנוח בשעה 22:00 ומצאה כי מצבו יציב.

    בשעה 22:00 חום גופו של המנוח 35, הגלוקוז 84 – ערך נמוך ולאחר מכן 187 ערך גבוה, קצב לב 175 גבוה יחסית, וזאת כאשר המנוח שומר על קצב לב גבוה, לאורך פרק זמן לא מבוטל קודם לכן ולאחר מכן וכן דולגה ארוחה. הרופאים היו חלוקים בנוגע לאופן בו נראה פג כשחום גופו 35, ואולם אין מחלוקת שלא מדובר בחום גוף תקין. את כל אלה הגדירה בדיעבד ד"ר לייבוביץ' מפי ד"ר שדה בתיעוד בדיעבד "נראה טוב במהלך הערב גם בבדיקתו בשעה 22:00 (נבדק בגלל ירידת חום גוף ל-35 ודולגה ארוחה". "נראה טוב" הוא לא תיעוד מספק של בדיקה.

    בשעה 22:00 כארבע שעות לאחר מתן אנטיביוטיקה מקו שני, מצופה לפחות להפעיל שיקול דעת לגבי אופן פעולתה, במידת הצורך להתייעץ, לתעד את שיקול הדעת. ההנחה שהמנוח במצב יציב, כמו גם ההנחה הקודמת שהוא לא סובל מזיהום, שגויות. אמנם מדובר בחכמה שבדיעבד, אך בהעדר תיעוד ובהעדר הפעלת שיקול דעת קשה לקבוע שהנחות אלה היו סבירות.

    מה קרה מאז 22:00 שכביכול נבדק המנוח ועד לאחר חצות, לאחר החלפת משמרת של האחיות, כאשר האחות מוצאת אותו במיטה כשהוא במצב רע ומיד קוראת לד"ר שדה - לא מתועד, לא ברור, לא נבדק בדיעבד ולא הובהר בהליך.

77. קשה שלא להתרשם שההתנהלות, לפחות החל מ- 15:00 ועד להעברת המנוח לטיפול נמרץ, אינה מתועדת באופן תקין. התחושה היא של שאננות לגבי מצבו של המנוח, הן מצד הכוננית, הן מצד הרופאות במחלקה והן מצד הצוות הסיעודי. אין תיעוד של בדיקות תכופות של המנוח, אין תיעוד של הפעלת שיקול דעת, אין פרטי התייעצות ככל שנעשו, אבחנה מבדלת, שקילת הטיפול התרופתי בשנית. דבר לא תועד ולא ברור עם נעשה.

78. יצויין כי פרופ' קוינט, ד"ר ליבוביץ ורופאי המחלקה הפנו כולם לפרוטוקול עלום הקיים במחלקה על פיו פעלו. אולם פרוטוקול כזה לא הוצג, על מנת שניתן יהא להתרשם מכל מה שכתוב בפרוטוקול ולא רק מן הקטעים הנוחים לנתבעת, כפי שהובאו מפי הרופאים. פרופ' קוינט עמד בעדותו על כך שפרוטוקול כזה בהחלט קיים והוא לא התבקש למסרו (פרוטוקול-5 עמ' 282). ד"ר שדה נשאלה: "איך את זוכרת להגיד לי שאנטיביוטיקה ניתנה לפי הנהלים המחלקתיים" ותשובתה הייתה: "כי ביררתי את זה בהתאם לתיק הזה... ביררתי מה היו הנהלים ב-2011" וכאשר נשאלה האם הם קיימים ויש עותק מהם השיבה: "לי אין עותק" (פרוטוקול-3, עמ' 454, שורה 27 ואילך). תשובה מתחמקת מבחינת הנתבעת. הימנעות מהצגת הנהלים פועלת כנגד עמדת הנתבעת.

79. חובת ניהול רשומה רפואית מפורטת אינה יכולה להיות במחלוקת. החובה מעוגנת בסעיף 17 לחוק זכויות החולה תשנ"ו-1996 ובפסיקת בית המשפט. ההלכה היא שחובת רופאים לדאוג לתיעוד של ממצאים וטיפולים רפואיים מזמן אמת לשם קיום מעקב שוטף, ראוי ואחראי אחר התפתחות הדברים לצורך קבלת החלטות ועל מנת שהרשומה תשמש כראיה אותנטית באשר למה שהתרחש בעבר.

    נזק ראייתי שנגרם לתובע עקב ליקוי בעריכת הרשומות הרפואיות או בשמירתן עשוי להביא להעברת נטל השכנוע מכתפי התובע לכתפיו של המוסד הרפואי לגבי אותן עובדות אשר לו היו מתועדות כנדרש, קל היה לבררן "העברת הנטל היא מכשיר משפטי להתמודדות עם פערי המידע שבין מטופל לבין רופאו, המהווה "תרופה ראייתית" לחוסר היכולת של הניזוק להוכיח את טענותיו בהעדר רישום" (ע"א 8146/13 ד"ר סולימאן ג'ושה נ' בית חולים אלדג'אני (בפירוק) (21/7/2016)). עם זאת, לא כל חוסר ברישום מעביר באופן מיידי את נטל השכנוע לכתפי הנתבע. על היעדר הרישום להתייחס ללב השאלה שבמחלוקת. נטל השכנוע יועבר באותם מקרים בהם הרישום הרפואי החסר אמור היה לכלול, על פניו, עובדות השנויות במחלוקת שיכולות להתברר מתוך הרישום וביחס לאותן עובדות לגביהן נגרם נזק ראייתי בשל רשלנותו ואך ביחס אליהן (ע"א 2402/11 יורשי המנוח כנאענה ראפע ז"ל נ' קופת חולים לאומית סניף עראבה (12/5/2013); ת"א (י-ם) 4047/02 ב' ד' (קטינה) נ' ההסתדרות המדיצינית הדסה (19/08/08) פיסקה 28 והאסמכתאות שם) ופסק דינו של בית המשפט העליון באותה פרשה ע"א 8799/08 הסתדרות מדיצינית הדסה נ' פלוני (21/3/2011)).

80. עמדת הנתבעת היא, שחיידק עמיד, הוא חיידק אלים שגורם לנזק רב בזמן קצר ביותר. לשיטתה פגים במצבו של המנוח עשויים להתמוטט תוך פרק זמן קצר מבלי יכולת לצפות את ההתדרדרות המהירה. עמדה זו היא בבחינת 'חרב פיפיות'. אם כך הם הדברים, גם אם אפשרות זו של הידבקות בחיידק עמיד פחות סבירה מהאפשרות של 'סתם' חום, לפחות גם אפשרות זו הייתה צריכה להיות בשיקול דעתם של הרופאים, גם אם תועלה ותישלל או אז ניתן היה לפחות להתרשם שהופעל שיקול דעת ולקבוע האם הוא סביר.

    במקרה דנן, ניכר שבהעדר פרוטוקול מסודר, שנטען שקיים אך לא הוצג; בהעדר רשומות מספקות המתעדות הפעלת שיקול דעת והתייעצות; בהעדר רישום מסודר ומספק של בדיקת המנוח בשעה 22:00 והסתפקות באמירה בדיעבד כי "נראה טוב"; בהעדר תיעוד לגבי מצבו של המנוח מאז 22:00 ועד לחלופת המשמרת של הצוות הסיעודי אז נמצא במיטתו כשמצבו בכי רע – נטל השכנוע עובר אל הנתבעת לפחות לגבי פרקי זמן אלה, להוכיח את שיקול דעתה, את מצבו של המנוח ואת תקינות ההחלטות שקיבלה נוכח מצב זה. לכל אלה מצטרפת התנהלות בלתי סבירה של בירור הזיהום באיחור ומתן האנטיביוטיקה מדרג שני באיחור.

    סוגיית ההתרשלות

81. לאחר בחינת מלוא הראיות, באתי לידי מסקנה שהנתבעת לא עמדה בנטל. הלכה למעשה ניתן להגיע לאותה מסקנה, גם בקביעה, כי הוכח שהנתבעת הפרה בשעות אחרונות אלה את חובת הזהירות כלפי המנוח באופן פוזיטיבי. ניכר שהנתבעת יצאה מתוך הנחות מקובעות שהתבררו כשגויות.

    האחת מיד כאשר התגלה החום, לפיה המנוח אינו סובל מזיהום כיוון שסיים בבוקר נטילת אנטיביוטיקה מקו ראשון. הנחה שהביאה לכך שהבדיקות נלקחו מהמנוח באיחור ובד בבד התקבלה החלטה להמתין עם מתן האנטיביוטיקה – שילוב שתי החלטות אלה, הביא לעיכוב ממשי במתן הטיפול האנטיביוטי למנוח.

    השניה כי אנטיביוטיקה מקו שני תפתור את הזיהום וכי מצבו של המנוח יציב. הנתבעת לא שקלה מצב של זיהום מתפתח והתמוטטות מהירה חרף מתן טיפול אנטיביוטי מקו שני. לא נעשתה אבחנה מבדלת והתייעצויות לא נעשו או לפחות לא תועדו. כמו כן, לא תועדו בזמן אמת בדיקות שנעשו למנוח בין מועד תחילת מתן האנטיביוטיקה ועד להתמוטטות, ולא הוברר שיקול הדעת שהופעל, חרף התדרדרות מסוימת בשעה 22:00, שהתאפיינה בדילוג על ארוחה, בירידת חום הגוף ובמדדים חורגים באותה שעה.

    העובדה שהנתבעת לא השכילה להציג את הפרוטוקול מכוחו פעלה, פועלת כנגדה עד כדי הנחה המתבקשת היא שלו היה מוצג לא היה בו כדי לתמוך בעמדתה.

82. הטלת אחריות על צוות רפואי, שפועל בזמן אמת, כשלפתחו מטופלים רבים וזמן קצוב לכל אחד מהם, אינה עניין של מה בכך. הדברים גם לא אמורים להישקל בדיעבד כחכמה שלאחר מעשה, כאשר התוצאה ידועה. גם בהינתן נורמות אלה, בנסיבות שהוכחו במקרה דנן, ניכר שאפשר וצריך היה לעשות יותר, בין בבירור מהיר יותר ומתן טיפול אנטיביוטיקה באופן מהיר יותר ובין בהשגחה רצופה על המנוח. הכל תוך בחינת המצב והפעלת שיקול דעת המביא בגדרו גם את המצב הרע והחמור יותר, שלגישת הנתבעת עצמה ולגישת הצוות הרפואי קיים ושורר בפגיות – קיומו חיידק עמיד. הכל בהינתן, שגם לגישת הנתבעת מרגע שקיים חיידק כזה, ההתדרדרות יכולה להיות מהירה ואף קטלנית. עובדה זו מחייבת הפעלת שיקול דעת קפדני והתייעצות מתועדת עם גורם בכיר במידת הצורך. דבר שלא הוכח שנעשה.

83. האמור עד כאן, גם אם הוא מלמד על כשלים שנפלו ובעיקרם איחור בבירור, איחור במתן האנטיביוטיקה והעדר הפעלת שיקול דעת מובנה ומתועד, עדיין לא חורץ את גורלו של ההליך, שכן יש לדון בסוגיית הקשר הסיבתי. שכן לפי עמדת הנתבעת, אפילו היו נעשים הדברים אחרת לא ניתן היה להציל את המנוח, והלכה למעשה לשיטתה, גורלו נחרץ בעצם ההדבקות בחיידק.

    פרוטוקול מתן אנטיביוטיקה וקשר סיבתי

84. התובעים טוענים כי מתן אנטיביוטיקה מתאימה בשלב מוקדם יותר, הייתה מצילה את חייו של המנוח והם מפנים בין היתר לעדותו של פרופ' קוינט לפיה: "אם היינו מתחילים את המרופנם 6 שעות קודם אולי היינו מצילים אותו? יתכן".

85. בסיכומיה טוענת הנתבעת, כי "בשום תסריט ובשום חלופה, גם לא בהתאם לחלופה "המטיבה" ביותר עם עמדת התביעה, המנוח לא היה מקבל מרופנם עד השעה 18:30 (ולמעשה, אף לא מאוחר יותר) ולכן, עם כל הצער שבדבר, מותו של המנוח לא יכול היה להימנע". (סעיף 96 לסיכומי הנתבעת, ההדגשה במקור – א' מ').

86. הסוגיה של סוג הטיפול שיש לתת, המועד שבו יש לתת את הטיפול, ובכלל זה שדרוג הטיפול ואופן השפעתו הצפויה, היא עניין שבמומחיות.

    כפי שכבר פורט לעיל, מומחה התובעים לא חלק על הדוקטורינה של מתן אנטיביוטיקה "בצורה מדורגת חד וחלק" כדי למנוע התפתחות של חיידקים עמידים ולמנוע תופעות לוואי וזאת כאשר החיידק לא ידוע.

    בחוות דעתו התייחס מומחה התובעים לכך כי שדרוג הטיפול האנטיביוטי "מתבצע לפי סוגי החיידקים ורגישותם של החיידקים הנפוצים ביותר שמסתובבים במחלקה" יחד עם זאת באותו עמוד הוא כותב "יתכן שכבר היה ידוע על מקרים נוספים שאנטרובקטר ושהשדרוג היה צריך להיות מרופנם יתכן שלא". דהיינו המומחה עצמו אינו החלטי לגבי השדרוג שהיה צריך לעשות. פרופ' מימוני מפנה לדף המסכם שפורסם על ידי רהב ואח' לפיו באותה תקופה הייתה נשאות של החיידק במחלקה, כאשר לפי המחקר 18 פגים היו נשאים, מתוכם ארבעה חלו בבקטרמיה, מפרסום זה למד על היקף החיידקים שהסתובבו בפגייה באותו זמן. לגבי מחקר זה, ברור שהוא נעשה לאחר האירוע, הוא מדבר על ההתפרצות באוקטובר 2011 ועל הסקר שנעשה בעקבות מותו של המנוח לפגים במחלקה ובחודשים לאחר מכן. כך שהמחקר כשלעצמו לא מלמד על החיידקים הידועים שהיו מצויים במחלקה בעת שהמנוח חלה.

    בעדותו הרחיב פרופ' מימוני במידה מסויימת את החזית בהקשר זה וטען שבהיעדר זיהוי של החיידק, יש להתאים את השדרוג האנטיביוטי לסוגי החיידקים העמידים והנפוצים ביותר הידועים באותה עת במחלקה. במקרה דנא, מאחר שהיה ידוע במחלקה (בעקבות המקרה שארע 4 חודשים קודם לכן) על נוכחות חיידק קלבסיאלה עמיד הרגיש רק למרופנם, היה על הצוות לשדרג ישירות למרופנם כבר בשלב מוקדם במחשבה שמדובר בקלבסיאלה, טיפול שהיה קוטל גם את חיידק האנטרובקטר המזהם. מדובר בטענה שלא הופיעה בחוות הדעת באופן זה ויש בה משום הרחבת חזית. הנתבעת לא יכלה להתגונן בפני טענה זו ולכן אין לדון בה, מה גם שמדובר בטענה מתחכמת במידה מסויימת.

    פרופ' מימוני ממשיך ומתייחס בחוות דעתו, לסוגיית הקשר הסיבתי ומעלה את השאלה האם טיפול טוב היה מונע את מקרה המוות. המומחה משיב על השאלה בקביעה ש"תלוי מתי הטיפול הטוב היה מתחיל". פרופ' מימוני מבהיר ש"מהירות הטיפול האנטיביוטי בספסיס ביילודים הינה קריטית ויש קורלציה ישירה בין איחורים במתן אנטיביוטיקה מתאימה ומוות, מבלי לדבר על הקשר הקיים בין איחורים ותחלואה נלוות במידה והפציינט שורד. פרופ' מימוני מפנה למאמר 5 חוות דעתו, ממנו לטענתו עולה "שככל שלקח זמן לתת אנטיביוטיקה (מדובר מ- 30 דקות עד 240 דקות בלבד), יש עליה אקספוננציאלית של תמותה ! עליה בהמתנה מ- בערך 160 דקות לבערך 220 דקות (שעה נוספת של איחור) יותר ממכפילה את התמותה מ- 18% ל- 40% !".

    פרופ' מימוני ממשיך וקובע ש"איחור של שעות באבחון הקליני המלווה בעיכוב בטיפול האנטיביוטי, מאריך את משך החשיפה של הגוף לחיידקים מבלי לספק הגנה הולמת (בין היתר טיפול אנטיביוטי) ומגדיל את הסיכוי לפגיעה במערכות הגוף השונות ועלול לגרום לנזק בלתי הפיך. מתן טיפול אנטיביוטי מתאים ובזמן במקרה דנן היה מונע את ההחמרה במצב שהגיעה לכדי מוות". לדידו של פרופ' מימוני גם אם הייתה ניתנת האנטיביוטיקה בשעה 18:30, מדובר ב-9 שעות וחצי לפני מותו של המנוח כך שניתן היה למנוע את מותו. פרופ' מימוני לא התייחס לאפשרות מתן האנטיביוטיקה בשעה מאוחרת יותר ולהשפעתה, אך כאמור לפי הספרות אליה הפנה, לטענתו, כל שעה של איחור יותר ממכפילה את התמותה.

    הנתבעת לא חקרה את פרופ' מימוני בפירוט על סוגיית הקשר הסיבתי בנוגע לאפשרות של מתן מרופנם בשעה מוקדמת יותר מזו שניתנה, אלא הסתפקה בטענה שאם הייתה ניתנת אנטיביוטיקה מקו שני קודם לכן לא היה בכך כדי לסייע (ראו פרוטוקול-1, עמ' 104, שורה 10 ואילך). הנתבעת לא התמודדה ולא הפריכה את האמור במאמר אליו הפנה פרופ' מימוני באמצעות המומחה מטעמה.

87. פרופ' מנדל לא התייחס בחוות דעתו לאפשרות של מתן מרופנם בשלב כלשהו של מחלת המנוח והסתפק בקביעה כי "ההחלטה על מתן אמפיצילין וקלפורן הינה החלטה נכונה העומדת בסטנדרט הקיים מבחינה אפידמיולוגית. לשיטתו מדובר במחשבה נכונה, הנותנת כיסוי נרחב לחיידקים היכולים לגרום גם לדלקת קרום המוח, והאנטיביוטיקה שנתנה הינה רחבת טווח, ועומדת בפרוטוקולים שמקובלים". מעבר לכך, אין התייחסות בחוות דעתו לדף המסכם שפורסם בשיתוף בית החולים לתוצאותיו ולהשפעתו, לחיידקים שהיו נפוצים במחלקה, או לאפשרות לשדרוג האנטיביוטיקה במהלך הטיפול ומתי אם בכלל היה צריך לעשות כן. אין גם התייחסות בחוות דעתו למשך הזמן בגדרו האנטיביוטיקה מתחילה לפעול ובאילו מקרים יש לשדרג את התרופה, אם בכלל.

88. בעדויות שנשמעו התייחסו המומחים למשך הזמן בו מתחילה אנטיביוטיקה לפעול ולשלב בו צריך לעבור לאנטיביוטיקה מקו נוסף.

    פרופ' מימוני טען כי משך ההמתנה הנדרש במקרה של הידרדרות קלינית הוא "מספר שעות" בודדות בלבד – "שעתיים, 3 שעות, 4 שעות. הילד ממשיך להידרדר לא מתאושש נותנים בוודאי את האנטיביוטיקה הכי חזקה שיש לי בידיים" (פרוטוקול-1, עמ' 117, שורות 32 ואילך).

    מנגד, פרופ' מנדל השיב: "אתה בכל מקרה לא מתחיל קו שלישי לפני שעוברים שעות מרובות... לפחות 24 שעות או קבלת תשובת... תרבית או אם הילד מתדרדר קודם לכן בסדר? ילד מתדרדר מהר את תשדרג אותו לקו נוסף.." (פרוטוקול-6, עמ' 409, שורה 1 ואילך). פרופ' מנדל הסכים כי מדובר בנושא שנתון להנחיות זיהומולוגים (שם, שם, שורה 10 ואילך) וכאשר נאמר לו שבעצם המשמעות היא שאין סיכוי לילד שצריך קו 3, והדבר לא זוהה מלכתחילה, נוכח ההתדרדרות המהירה, השיב: "אני חייב להגיד לך שלצערנו וגם לי אישית קרה פג שהתדרדר תוך שעות ומת מחיידק יציב. זה לא שכיח והרי בסוף כאילו אם אני הולך עם קו המחשבה שלך אז אני אומר בוא נתחיל ישר בקו 3 אז מה יקרה? בעוד שנתיים 3 לא יהיה קו 3 נצטרך קו 4 כי אנטיביוטיקה תעשה עמידות. אתה הולך בצורה שכלתנית זה כמו שאת תלכי היום לרופא ויש לך דלקת בגרון והרופא ייתן לך קו 3 כי אולי יש את הסיכוי שהחיידק שלך הוא יציב" (שם, שם, שורה 27 ואילך). כאשר נאמר למומחה שלמעשה, המשמעות היא שלא מתחילים קו 3 לפני שמאוחר מדי הוא השיב "לצערנו זה דברים שקורים אלא אם אתה מקבל תשובה מהמעבדה" (שם, עמ' 411, שורה 1).

89. רופאי המחלקה גם הם התייחסו לסוגיה זו. פרופ' קוינט העיד כי אנטיביוטיקה אינה משפיעה באופן מיידי, והזמן שבו היא מתחילה להשפיע ולהביא להתייצבות או הפסקת ההידרדרות הוא "מספר שעות... 4, 6 שעות, זה הזמן שאנטיביוטיקה מתחילה להשפיע, זה לא מיד..." (פרוטוקול-5, עמ' 370 שורות 24 ואילך). פרופ' קוינט הבהיר שהטבה של ממש נראית רק לאחר 24 שעות. לדבריו, הנוהג הרגיל הוא להמתין מספר שעות תחת קו הטיפול השני, אך "אם את רואה בזמן הזה שהוא עושה הפסקת נשימה קשה או שהוא חיוור פתאום, אז את אומרת 'ואללה, הוא לא, הוא מתדרדר, הוא לא יציב כבר ואז את יכולה להקדים את השורה השלישית" (שם, עמ' 371, שורה 1 ואילך).

    ד"ר שדה השיבה בעדותה שהנהלים למתן אנטיביוטיקה במחלקה "הולכים א' ב' ג' בהתאם לסביר בהתאם לבדיקה הפיזיקלית שלו ובהתאם לסיכון לזיהום שלו.... אני רק אומרת שהיחידה לזיהומיות כל פעם נותנת לפי החיידקים שנמצאים בבית החולים ולפי רמת הסבירות את האנטיביוטיקה שבה אנחנו מתחילים..." (פרוטוקול-3, עמ' 8 שורה 1 ואילך). כמפורט כבר לעיל, נהלים אלה לא הוצגו.

    כאשר נשאלה מדוע נתנו מרופנם באחת בלילה השיבה "כי התחושה הייתה שעל אף, למרות שאני לא מצפה לראות שיפור או שינוי בארבע או חמש שעות של אנטיביוטיקה הוא ממשיך ומתדרדר וקורס..." (שם, עמ' 462 שורה 30 ואילך).

90. כמפורט לעיל, התיזה המרכזית בחוות דעתו של פרופ' מימוני נדחתה. קבעתי שסביר היה שלא לחשוד בקיומו של זיהום עד לשעה 15:00 ומאותה שעה, צריך היה להעלות את החשד שמדובר בזיהום ולפעול באופן סביר. לערוך בירור ולהתחיל בטיפול אמפירי. בנוסף קבעתי שמאותה שעה קיים חוסר בתיעוד לרבות לגבי שיקול הדעת שהופעל. כמו כן קבעתי שקיים עיכוב הנובע מכך שהבירור נעשה באיחור בד בבד עם ההחלטה להמתין לתוצאות הבירור בטרם תחילת טיפול, כך שאבדו מספר שעות בהן ניתן היה להתחיל טיפול. הטיפול הלכה למעשה החל בשעה 18:30 כשלוש וחצי שעות מאז תיעוד קיומו של חום.

    ניתן להניח שנדרש פרק זמן סביר לבירור סיבת חום ומתן טיפול, אך ההמתנה הממושכת שהייתה במקרה זה עד להחלפת המשמרת אינה סבירה. כך עלה גם מעדות פרופ' קוינט שלא היה מודע לנסיבות וחשב שבירור נעשה בשעה 15:00. סביר לקבוע שראוי היה לערוך בירור ולהתחיל מתן טיפול בתוך כשעה או שעה וחצי, ומכאן שקיים עיכוב של כשעתיים עד שעתיים וחצי במתן הטיפול.

91. השאלה הבאה היא איזה טיפול היה צריך לתת באותו פרק זמן, האם את הקו השלישי כפי שקובע פרופ' מימוני או את הקו השני כפי שקובע פרופ' מנדל. כאשר הקו השני לא היה צפוי ממילא לעזור.

    בסוגיה זו אני מעדיפה את גישתו ועדותו של פרופ' מנדל שקובע שהחלטה לתת תחילה אנטיביוטיקה מקו שני הייתה החלטה סבירה. פרופ' מימוני עצמו לא הצליח להצביע על ידיעה כלשהי על חיידק עמיד במחלקה. בחוות דעתו היה לא החלטי ובעדותו ניסה להיתלות בהתפרצות קודמת שהייתה מספר חודשים קודם לכן ובטענה שמדובר היה בחיידק ידוע במחלקה. לא רק שמדובר בהרחבת חזית, אלא שהעובדות בהקשר זה לא הוכחו והטענה לא משכנעת. אין חולק שלא מדובר באותו חיידק, וגם לא הוכח שהחיידק בהתפרצות הקודמת רגיש רק למרופנם. ד"ר ליבוביץ העידה שהחיידק הקודם שהיה במחלקה מגיב גם לטזוצין (עמ' 531 שורה 4). עוד לא הוכח שחיידק זה אכן היה במחלקה ושההתפרצות לא מוגרה. ממילא לא מדובר באותו חיידק, והטענה כלשעצמה בעלת אופי מתחכם.

    התובעים שעליהם הנטל בהקשר זה לא תמכו עמדתם בחוות דעת בתחום המחלות הזיהומיות ובהקשר לקשר הסיבתי, הוכחת דרך הפעולה הסבירה והשפעתה הצפויה מוטלת עליהם.

92. אין מחלוקת בין מומחי הצדדים, שמתן הקו השני של אנטיביוטיקה לא היה מועיל שכן החיידק לא היה רגיש לו. מכאן שגם אם הטיפול היה מתחיל קודם מצבו של המנוח היה ממשיך להתדרדר כפי שקרה בפועל. אלא שבכך לא מסתיים העניין כפי שטוענת הנתבעת.

    שכן בהנחה שהמנוח היה תחת טיפול אנטיביוטי מקו שני שלא היה מועיל החל מהשעה 16:00 או 16:30, ניתן היה לשוב ולשקול את מצבו כעבור 4-6 שעות כמו שהסביר פרופ' קוינט ולשקול האם הטיפול מועיל אם לאו.

    הנתבעת טוענת שמצבו של המנוח היה יציב בשעות אלה ואשר על כן ממילא לא הייתה מתקבלת החלטה לשדרג את האנטיביוטיקה. הנתבעת נסמכת על המדדים המתועדים ועל בדיקות הרופאים. התוצאה העגומה והמדדים שהלכו והחמירו מעלים שלא כך הוא. כך לדוגמא, אם בשעה 16:00 הייתה ניתנת אנטיביוטיקה מקו שני, שיקול הדעת שהיה מופעל בבדיקת המנוח בשעה 18:19 אמור היה להיות אחר, שכן בשעה זו היה תחת אנטיביוטיקה מקו שני, והמצב לפחות לא היה משתפר. כן צפוי שהיו נדרשות בדיקות נוספות לפני 22:00, שאז חום גופו נמוך, ומצבו לא בהכרח יציב לנוכח המדדים. ב- 22:00 הוא היה כבר כ- 6 שעות לאחר תחילת קו שני, לבטח נדרש היה לערוך אבחנה נוספת עד כדי הפעלת שיקול דעת האם נכון לעבור למרופנם, זאת 3 וחצי שעות לפני שהדבר נעשה ולפני התמוטטות המנוח והצורך בהנשמה שדחה כשלעצמו את מתן התרופה היעילה היחידה – מרופנם, עד שזו ניתנה לאחר שעה 01:30 בלילה.

    כאמור לפי חוות דעתו של פרופ' מימוני, עמה לא התמודד מומחה הנתבעת, ההבדל בין מתן אנטיביוטיקה בין 160 ל- 220 דקות הוא הגדלת סיכויי אובדן תמותה של מ- 18% ל- 40% - הווה אומר מתן אנטיביוטיקה מקו שלוש מספר שעות קודם לכן, יכלה להביא לסיכויי החלמה טובים יותר. עיון במאמר אליו הפנה המומחה, מעלה שהדברים אינם כה פשוטים. המאמר אכן מבסס את ההנחה שבתינוק עם אלח דם, מתן אנטיביוטיקה מתאימה קשורה לסיכוי ההישרדות ולפגיעה במערכת הדם, אך ספק אם ניתן לשקול את אחוזי ההישרדות באופן כה חד, כפי שהוצגו על ידי פרופ' מימוני.

    הנתבעת לא עמתה את פרופ' מימוני, עם טענה שאין לו את המומחיות להתייחס לסיכויי ההישרדות. היא עצמה נמנעה מהבאת עדות בתחום המחלות הזיהומיות ובחרה להתמודד עם הנטען באמצעות חוות דעת של נאונטולוג. המומחה מטעם הנתבעת לא דן בסיכויי ההישרדות במקרה שיקבע כי ניתן היה ליתן את האנטיביוטיקה בשלב מוקדם יותר ולא התמודד עם הנתונים בחוות דעתו של פרופ' מימוני, אלא חרץ את גורלם של פגים במצבו של המנוח, כפי שעשתה הנתבעת עצמה. המומחה גם לא קבע שהדברים אינם במומחיותו שלו או של פרופ' מימוני, לא הפנה למאמרים שיש בהם לסתור את האמור. בנסיבות אלה, ניתן לראות בחוות דעתו של פרופ' מימוני והנתונים אליהם הפנה ככאלה שמשקפים אפשרות סבירה של שיפור סיכויי ההחלמה לו הייתה ניתנת האנטיביוטיקה כמה שעות מוקדם יותר. בכך ניתן לקבוע שהתובעים עמדו בנטל להוכחת קשר סיבתי בין האיחור לבין סיכויי ההשרדות.

    לו אך על אדן זה היה מושתת פסק הדין, בשים לב לנתונים שהציג פרופ' מימוני, הייתי נוטה לעבר הדעה הזהירה שלכל הפחות הוכח כי ניתן היה לשפר את סיכויי ההחלמה של המנוח במתן אנטיביוטיקה מקו שלישי כשעתיים עד שלוש מוקדם יותר בכ- 40%. זאת בהנחה שלפחות בשעה 22:00 ניתן היה להפעיל שיקול דעת מבוסס על השעות שעברו ועל מצבו של המנוח באותה עת. סיכויי ההישרדות נבחנו בשים לב לפרק הזמן הנוסף עד התמוטטות המנוח וכתוצאה מכך מתן מרופנם רק כשלוש וחצי שעות לאחר מכן ומתוך הנחה שמספר שעות של פעולת אנטיביוטיקה מתאימה, יכלה לשפר את סיכוייו, גם אם לא באופן מכריע.

    בהינתן הקביעות בחלק הראשון של פסק הדין, הרי שלא נדרש דיון נרחב בסוגיה זו, שכן משמעות קביעה זו שיש לקבל את התביעה במלואה.

     

    סיכום ביניים בסוגיית האחריות

93. מהדיון לעיל עולה שהנתבעת כשלה בשני מישורים, המישור הראשון הוא מישור המניעה של ההדבקה. הפעולה במישור זה נעשית בנחת תוך הפעלת שיקול דעת זהיר ואחראי של מומחים למחלות זיהומיות ומילוי אחר הנחיות משרד הבריאות. בהקשר זה נקבע שהנתבעת לא עמדה בנטל שהועבר אליה, שעה שלא הוכיחה קיומה של התנהלות מוקפדת מצד הצוות הרפואי, מעקב וניטור ולא הוכיחה הנחייה מספקת של ההורים והמבקרים בפגיעה. הנתבעת עמדה בנטל השכנוע בנוגע לעמידה בהנחיות משרד הבריאות וחובות המניעה, ההדרכה והניטור. רק לאחר האירוע כוננו נהלים, שמצופה היה שיכוננו הרבה קודם לכן. די בקביעה זו כדי להביא לקבלת התביעה במלואה.

94. עמדת הנתבעת, לפיה למנוח לא היו סיכויי החלמה וכי אנטיביוטיקה מקו שלישי ניתנת רק בזמן התמוטטות קשה, לאחר שעות של מתן טיפול מקו שני או כאשר מגיעות תוצאות מעבדה ברורות, מובילה למסקנה קשה ובעייתית. מגישה זו עולה כי מאחר שבהתרחש התמוטטות כזו לא ניתן עוד להציל את הפג, הרי שסיכויי הישרדות של הפג הראשון שבו מתגלה החיידק העמיד קלושים עד כדי לא קיימים. בהתאם לכך, רק הפגים הבאים שיחלו אחריו, כאשר נוכחות החיידק כבר מוכרת במחלקה, יזכו לניטור ולטיפול יעיל. דפוס זה התממש הלכה למעשה הן בהתפרצות הקודמת במחלקה והן במקרה של המנוח עצמו. אם תתקבל גישה זו, המניחה כי סיכויי ההצלה של הפג הראשון שנדבק קלושים, הדבר מגביר שבעתיים את הצורך החיוני בניטור הדוק ובמניעה קפדנית של זיהומים בפגייה מלכתחילה.

95. במישור השני, בו קביעת האחריות סבוכה יותר, באתי לידי מסקנה, שנפלו כשלים בתיעוד ובהתנהלות, לפחות מאז שהיה ברור שהמנוח סובל מחום משמעותי. בראי המחקרים באשר למשמעות והשפעת שדרוג טיפול אנטיביוטי במועד מוקדם יותר, באתי לידי מסקנה שהתובעים עמדו בנטל לכל הפחות להוכיח אובדן סיכויי החלמה בשיעור של 40%.

96. בהינתן קיומה של אחריות מלאה במישור המניעה, הרי שדינה של התביעה להתקבל ואין אלא לדון בטענות הצדדים לעניין שיעור הנזק.

    שיעור הנזק

97. לטענת התובעים מאז ובעקבות מות המנוח התהפכו חייהם. התובעים חוו תחושות ואובדן קשים ולמרות מאמציהם לבחור בחיים, האסון הקשה לא נותן להם מנוח ומתבטא בעוצמה גם אצל אחותו התאומה.

    התובעים מוסיפים שהעובדה שלהורים חלקת קבר בגלל "מידע מוטעה שלא לומר שקרי", אינה מניחה להם. התובעים עותרים לראשי הנזק הבאים: נזקים לעזבון; נזקים לאחות התאומה, כנפגעת משנית; טיפולים פסיכולוגיים של ההורים והאחות התאומה; כאב וסבל ופגיעה באוטונומיה להורים על העדר הסכמה לנתיחה והעדר קבורה מוסדרת עם מצבה למנוח.

    הנתבעת מסכימה שככל שתתקבל התביעה, יש לדון בנזקי העיזבון, אולם אינה מסכימה לסכומים ולגבי כל ראשי הנזק האחרים טוענת שלא הוכחו, אין להם עיגון בדין ויש לדחותם.

    אדון בכל אחד מראשי הנזק בנפרד

    נזקי העזבון

98. אין מחלוקת בין הצדדים שנזקי העזבון כוללים נזק לא ממוני בגין כאב וסבל וקיצור תוחלת חיים והפסדי ההשתכרות של המנוח בשנים האבודות.

    נזק לא ממוני – כאב וסבל וקיצור תוחלת חיים

99. התובעים טוענים כי מצוקתו של המנוח הייתה גדולה ביותר, החל מיומו השני לחייו בו שהה באינקובטור סגור ללא יכולת להרגיש את חום גופם של הוריו, ללא חיבוק מנחם וכשהוא מוזן בצינורות בלבד. הוא סבל מבעיות נשימה, אירועים חוזרים של אפנאות, ברדיקרדיות ודה-סטורציות עם עליות בדופק, לצד ערכי סוכר וחום גוף בלתי תקינים המעידים על סבל מתמשך. הצוות הרפואי לא סיפק לו את הטיפול ההולם ובכך הביא ל"מותו המיותר והמכעיס".

    לשיטת התובעים היממה האחרונה לחייו של המנוח הייתה "פסגת הייסורים הפיזיים ורוויות בסבל קשה", כאשר הוא גסס לאיטו במשך שעות ארוכות ללא טיפול הולם. במהלך ההחייאה הממושכת, המנוח היה בהכרה מלאה והרגיש את כל הפרוצדורות הקשות שבוצעו בגופו, כולל אינטובציות, דקירות חוזרות ונשנות, הנשמות, והחדרת צינורות, צנתרים ועירויים. לא מדובר באובדן הכרה מיידי או במוות מיידי אלא בגסיסה איטית ומייסרת, כפי שעולה משינויי הצבע בגופו והופעת "כתמי מוות".

    התובעים טוענים כי בתי המשפט נוהגים לא אחת בתיקי פטירה של קטינים להפריד בין ראש הנזק של כאב וסבל וקיצור תוחלת חיים, במיוחד במקרים בהם המוות לא היה מיידי. כך לדוגמא מפנים התובעים לפסיקה משנת 2005 בגדרה נפסק בעקבות מותו של ילד בן 4 כ- 10 שנים לאחר תאונה שארעה לו פיצוי בסך 400,000 ₪ בגין כאב וסבל ו- 900,000 ₪ בגין קיצור תוחלת החיים (ת.א 6475/02 פיטרו איריס נ' קיבוץ דביר אגודה שיתופית בע"מ (מיום 22.02.2005)). סכומים אלה בשערוך להיום (הצמדה בלבד) עומדים, לטענת התובעים, על סך של כ-1,900,000 ₪. לפיכך בגין ראש נזק של כאב וסבל בלבד במקרה של המנוח מבקשים התובעים לפסוק סך של מליון ₪.

    בגין קיצור תוחלת חיים, מפנים התובעים לספרות ופסיקה שלשיטתם מלמדת על פסיקת פיצויים בסכומים גבוהים ממליון ₪ (ספרם של ד"ר עדי אזר וד"ר אילנה נירנברג, "רשלנות רפואית" (שנת 2000, עמוד 763), לפיו הפיצוי במקרים קשים צריך להתבטא במיליון ש"ח ומעלה, סכום השווה כיום לכ-1,600,000 ₪; ת.א 7046/01 עיזבון המנוח כחלון ז"ל נ' מדינת ישראל (28.5.07), שם נפסק לעיזבון תינוק שנפטר כ-7 שעות לאחר לידתו פיצוי בסך של 1,000,000 ₪ (כ-1,500,000 ₪ כיום), חרף העובדה שסבלו שם היה קצר יחסית והוא לא גילה תגובתיות או ערנות למתרחש; ע"א 5145/02 דבורה גרוס נ' פז גז חברה לשיווק בע"מ (03.11.2003), אשר אישר פיצוי בגין קיצור תוחלת חיים של ילדה בת 3 שנפטרה מנשימת גז רעיל בהיותה בת 3 שנים בסך של 700,000 ₪; לת.א 2691/02 עיזבון המנוח דוד אשוש (22.9.2005), שם נפסק לקטין בן 7.5 שנפטר בגין הרעלת גז סך של 900,000 ₪ בגין קיצור תוחלת חיים (כ-"1,300,000" ₪ כיום)).

    בהינתן הפסיקה וכמות השנים שקופחו מחייו של המנוח מבקשים התובעים לפסוק סך של 1,000,000 ₪ בגין קיצור תוחלת חיים.

100. הנתבעת טוענת בסיכומיה כי דרישת התובעים לפיצוי בראש נזק זה היא מופרזת ביותר ועולה בצורה משמעותית ביותר על הפיצויים שנפסקו בפועל במקרים דומים בפסיקה. היא מדגישה כי במקרים אלו נהגו בתי המשפט לפסוק פיצוי גלובלי המשלב את שני הרכיבים יחד, ללא ביצוע הפרדה ביניהם (הנתבעת מפנה לפסק הדין בתיק ת"א (שלום הרצליה) 24846-05-16 עיזבון המנוחה פלונית ז"ל נ' המרכז הרפואי ע"ש ברזילי (מיום 7.5.2024), בו נפטרה תינוקת בת שנתיים כתוצאה ממחלת השעלת עקב אי-יידוע על חיסון, ונפסק פיצוי משולב של 450,000 ₪; ת.א (שלום הרצליה) 1222/03 עזבון דנה פילוסוף ז"ל ואח' נ' מכבי שירותי בריאות ואח' (8.10.06), שם נפסק פיצוי בגין כאב וסבל וקיצור תוחלת חיים של בת 5 במותה בסכום של 400,000 ₪; ת.א (מחוזי חיפה) 1233/05 עזבון המנוחה בכור בת אינה ז"ל ואח' נ' מרכז רפואי העמק ואח' (11.5.09), בו נפסק בגין פטירת ילוד בן מספר שעות סכום כולל של 400,000 ש"ח עבור שני הרכיבים יחד. פסק דין נוסף המוזכר על ידי הנתבעת ת.א (מחוזי י-ם) 3182/09 עיזבון המנוח אנס אנטילאת ז"ל נ' המרכז הרפואי אסף הרופא ואח' (10.7.12), שם נפסק במקרה של תינוק בן 3.5 חודשים שנפטר בבית החולים בשל התייבשות סך כולל של 500,000 ש"ח, תוך הדגשה כי עיקר הפיצוי הוא בגין קיצור תוחלת החיים).

     הנתבעת מבהירה כי מתוך פסיקות אלו עולה בבירור כי החלק הארי של הפיצוי שנפסק מיוחס לרכיב של קיצור תוחלת החיים. לאור נתונים אלו והשוואה למקרים המקבילים בפסיקה, מציעה הנתבעת להעמיד את הפיצוי הכולל בגין הנזק הלא ממוני (כאב וסבל וקיצור תוחלת חיים גם יחד) על סך של 500,000 ₪ בלבד.

101. בחינת הפסיקה העדכנית מעלה שהלכה למעשה, אומצה גישת הנשיא עמית, לפיה "במישור המעשי, להבדיל מהמישור התיאורטי-עיוני, רצוי שלא לפצל בין "קיצור תוחלת חיים" לבין "כאב וסבל", באשר שני ראשי נזק אלה  - בצירוף ראש הנזק של "אבדן הנאות חיים" - מסתופפים תחת הכותרת של נזק בלתי ממוני" (ע"א 8488/08 עזבון המנוחה רוננה סושרד ז"ל נ' מדינת ישראל - משטרת ישראל (5.6.2012)). בתי משפט כיום פוסקים בדרך כלל את הפיצוי בסכום אחד גם כאשר מדובר בתינוקות (בהקשר זה ראו הפסיקה אליה הפנתה הנתבעת לרבות הדיון בבית המשפט העליון בע"א 5358/09 עזבון המנוחה קטינה בכור בת אינה ז"ל נ' מרכז רפואי העמק (15/6/2011), שם אישר בית המשפט העליון את פסיקת בית המשפט המחוזי בנוגע לסכום של 400,000 ₪ לגבי פטירת תינוקת כ- 5 שעות לאחר הלידה; ראו גם 14697-04-20 עזבון המנוחה הקטינה פלונית ז"ל נ' טיפול רפואי מידי (טר"ם) בע"מ (20/11/23)) שם נפטרה פגה לאחר כארבעה חודשים מסיבוכי פגות ונפסק סכום של 850,000 ₪, על פסק הדין הוגש ערעור על ידי הנתבעים (ע"א 9034-24) שככל הנראה טרם נדון).

     בגדר שיקול הדעת בנוגע לגובה הסכום, יש לשקול כמובן את גיל הנפטר, שנות החיים שאבדו, נסיבות הפטירה, משך האשפוז, מידת ההכרה והסבל. כפי שנקבע לעיל, המנוח היה במצב יציב עד ליום 4/10/2011 בשעה 15:00 לאחר מכן חלה עד להתמוטטות בשעות הלילה המאוחרות. המנוח נזקק להחייאה ממושכת שבוודאי יש בה משום הסבל.

     דרישות התובעים הן מוגזמות ואין להן אח ורע בפסיקה העדכנית, לא בכדי לא הפנו התובעים לפסקי דין ישנים יחסים.

     במכלול נסיבות העניין, בהינתן הכאב וסבל שנגרמו למנוח בעיקר בשעות האחרונות לחייו ובעיקר קיצור תוחלת חייו אני רואה לפסוק סכום נכון לעת הזו של 750,000 ₪.

     אובדן השתכרות בשנים האבודות

102. אין חולק שיש לפסוק פיצוי בהקשר זה בהתאם להלכת פינץ (ע"א 10990/05 פינץ נ' הראל (11/4/2026), בהתאם ל- 30% מגובה השכר הממוצע במשק מגיל 21 ועד גיל 67.

     על פי נתוני הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה השכר הממוצע (הודעה לתקשורת מיום 4/8/26) השכר הממוצע למשרת שכיר (סך כל העובדים) בחודש מאי 2026 הוא 13,941 ₪. זהו השכר הממוצע העדכני על פיו יעשה החישוב (הפסד חודשי 4,182 ₪), מקדם היוון 299.1951, היוון כפול 0.83) = 1,038,524 ₪.

103. סך הפיצוי לעזבון עומד לפיכך על סך של – 1,788,524 ₪.

      

     נזקי האחות התאומה

104. התובעים טוענים כי האחות התאומה עונה על כל ארבעת התנאים המצטברים של "הלכת אלסוחה" (רע"א 444/87 אלסוחה נ' עיזבון המנוח דוד דהאן ז"ל (30/7/90)) להכרה כנפגעת נפשית משנית, שכן היא קרובה מדרגה ראשונה שנחשפה לנזק מתמשך וסובלת מפגיעה תפקודית ויומיומית משמעותית.

     בנוסף, לטענתם היא מוגדרת כנפגעת ישירה מאחר שהנתבעת ביצעה בגופה פרוצדורות ובדיקות פולשניות (כגון ניקורים) ללא ידיעת או הסכמת הוריה.

     לטענת התובעים האחות התאומה סובלת מנזק נפשי מהותי וקשה בעקבות הטרגדיה המשפיעה כל תחומי חייה והם עותרים לפסוק לה סך של 500,000 ₪ בגין נזק לא ממוני ופגיעה באוטונומיה. 610,000 ₪ הפסדי השתכרות ו- 400,000 ₪ בגין טיפולים פסיכולוגיים והוצאות עודפות.

     התובעים תמכו את טענותיהם בחוות דעת מומחית בתחום הפסיכיאטריה, שקבעה כי לאחות התאומה נכות בשיעור של 30%, כאשר 20% קשורים למות המנוח.

105. הנתבעת עותרת לדחות מכל וכל את טענות התובעים ולשיטתה תביעתה של האחות התאומה מחוסרת עילה. ראש הנזק של פגיעה באוטונומיה אינו רלוונטי לגביה ולא ברור מה הבסיס המשפטי לדרישה. באשר לדרישתה לפיצוי כ"נפגעת משנית" לפי הלכת אלסוחה נטען שהיא חסרת כל בסיס משפטי ואינה עומדת בתנאי הפסיקה, כאשר אין כל תקדים להכרה בתינוק כנפגע משני בנסיבות אלו.

     הנתבעת מבהירה כי למעט תנאי הקרבה הראשונה, התאומה אינה עומדת ביתר תנאי הלכת אלסוחה, ובפרט בתנאי של התרשמות ישירה מהאירוע. בעת פטירת המנוח. התאומה הייתה תינוקת בת 4 ימים בלבד, כך שהיא לא נחשפה לאירוע המוות באופן בלתי אמצעי, והמידע התקבל אצלה "מכלי שני" דרך תהליך האבל והסיפור המשפחתי.

     לעניין עוצמת הנזק, הנתבעת מדגישה שהפסיקה דורשת פגיעה נפשית חמורה ומהותית המשפיעה באופן קשה על התפקוד היומיומי, לרוב בשיעור נכות נפשית העולה על 20%. במקרה של התאומה, הוסכם בין הצדדים להעמיד את שיעור נכותה הנפשית על 15%, שיעור אשר לפי הפסיקה אינו מקנה מעמד של ניזוק משני ללא הוכחת הפרעה תפקודית אמיתית ומשמעותית בחיי היום-יום.

     הנתבעת מצביעה על כך שהתאומה מנהלת סדר יום רגיל לחלוטין, לומדת בחינוך רגיל, הולכת לחוגים, נפגשת עם חברות ומעולם לא נזקקה לטיפול תרופתי. ממסמכים רפואיים עולה כי חל שיפור משמעותי במצבה, וכי הקושי הנוכחי שלה הוא לימודי בעיקרו ולא רגשי, כאשר היא לא ביקרה אצל פסיכיאטר מאז שנת 2021 ואף אחד מהמומחים לא קבע כי היא נזקקת כיום לטיפולים נפשיים.

     הנתבעת תמכה את טענותיה בחוות דעת שקובעת כי לאחות התאומה נכות בשיעור של 10%.

106. הצדדים הסכימו להעמיד את הנכות הרפואית על שיעור של 15% והמומחים נחקרו בבית המשפט לעניין ההשפעה התפקודית, כמו כן נחקרו בהקשר זה ההורים.

107. הלכת אלסוחה כידוע כוללת ארבעה תנאים מצטברים לצורך הכרה כנפגע נפשי משני: (1) הניזוק משני הוא קרוב משפחה מדרגה ראשונה של הניזוק הישיר; (2) על הניזוק המשני להתרשם ישירות מן האירוע המזיק, אולם אין לשלול את זכותו של קרוב שהתרשם מן האירוע מכלי שני ונזקו היה צפוי בנסיבות העניין; (3) קיימת קרבה במקום ובזמן לאירוע המזיק, לרבות חשיפה מתמשכת לנזקי הנפגע הישיר (4) נדרשת פגיעה נפשית משמעותית כגון מחלת נפש או הפרעת נפש שיש בה משום נכות ניכרת.

     שני הצדדים הפנו לפסיקתו העדכנית של בית המשפט העליון ע"א 3619/23 פלוני נ' הרשות הפלסטינית(20/08/2024) (להלן "ע"א 3619/23"), שם דן בית המשפט בין היתר בתחולת ההלכה על אחים ואחיות בעקבות פיגוע חבלני כאשר הדיון התרכז בתנאי הרביעי של הלכת אלסוחה (ראו פסקה 10 לפסק דינו של כב' השופט עמית לעניין התנאים).

     התנאי הראשון הנדרש, קרבה משפחתית, נדון באותה פרשה בפסק דין קודם במסגרת עא 71/18 הרשות הפלסטינית נ' יורשי המנוחה שרון בן שלום ז"ל (10/3/2021). שם נקבע כי אחים עומדים בתנאי זה והתיק הוחזר לבית משפט קמא להמשך דיון. לא למותר להביא את דברי בית המשפט כלשונם בהקשר זה: "החזקה בדבר יחסי קרבה ואינטימיות בין הניזוק הישיר והניזוק המשני חלה אף על אחים כחלק מבני המשפחה הגרעינית. כך, יחסי הקרבה בין אחים באים לידי ביטוי בקשר משפחתי, זיכרונות חיים משותפים, אהבה וחברות אמיצה. כל אלה משליכים כמובן על פוטנציאל התפתחותו של נזק נפשי ניכר עקב התרשמותו של אדם מנזק אשר הוסב לאחותו או לאחיו, ומשכך מצדיקים לקבוע כי המזיק חב בחובת זהירות כלפיו" (פסקה 125 לפסק הדין).

     אשר לתנאי השני, הרי שעניינו בהתרשמות ישירה מן האירוע המזיק. לפי תנאי זה נדרשת התרשמות עצמאית של הניזוק העקיף מן האירוע הטראגי, כאשר הפסיקה הרחיבה וקבעה, כי זכאות הניזוק לפיצוי יכולה לקום גם כאשר ההתרשמות שלו מן האירוע הייתה מכלי שני ובלבד שהניזוק עמד בחושיו על תוצאותיו המידיות של האירוע הטראגי והנזק היה צפוי בנסיבות העניין (ראו לדוגמא: עניין אלסוחה לעיל, 431; ע"א 3798/95 הסנה חברה ישראלית לביטוח בע"מ נ' קאסם ח'טיב (11/4/96)).

     לפי התנאי השלישי, נדרשת קרבה הן במקום והן בזמן, בין היווצרות נזקו של הנפגע המשני לבין הפגיעה בנפגע העיקרי. לעניין תנאי זה, חלה הגמשה בפסיקת בית המשפט העליון, כאשר נקבע כי אין לשלול את האפשרות שנזק אשר התהווה הרחק מזירת האירוע, בחלוף זמן, או כתוצאה מחשיפה מתמשכת להבדיל מהלם מידי, יהא גם הוא בר פיצוי. התנאי דורש אם כן קיומה של "קירבה סיבתית" (ע"א 754/05 לבנה לוי נ' מרכז רפואי שערי צדק (5.6.2007), פסקה 18 (להלן: "הלכת לבנה לוי")). בפסק הדין בעניין שניידר, נקבע בהתייחס לתנאי האמור, בין השאר:

     "בהתייחס לתנאי אשר נקבע בפסיקה האנגלו-אמריקנית, לפיו נדרש כי התובע יהיה עד לתאונה או לתוצאותיה המיידיות, קבענו, כי אין לתחום מראש את הקירבה הנדרשת: "להבדיל מאמות המידה שאומצו בארצות אחרות, אינני רואה לקדם את ההבחנה בין נזק שנגרם על אתר, כתוצאתו המיידית של הלם הפגיעה העיקרית, לבין פגיעות הבאות בשלב מאוחר יותר. ההבחנה מן הנכון שתהיה לפי מידת הפגיעה...

     הקובע צריך להיות רצינותה של הפגיעה שבעטיה נשללת יכולת הנפגע להתמודד עם הלחץ הנפשי. יכול שהפגיעה הרצינית תנבע מהלם הצפייה המיידית, ויכול שפגיעה רצינית עוד יותר תיווצר כתוצאה מן הצפייה הנמשכת בילד גוסס המתעוות בסבלו. מבחן ההלם המיידי נראה לי במידה רבה מלאכותי. הקובע לפי מבחני ההיגיון והצדק הוא הקירבה הסיבתית (causal proximity) וההוכחה הברורה של נזק נפשי ממשי ומוגדר, ולאו דווקא קירבת הזמן או המקום..."

     בע"א 3619/23 בית המשפט העליון עומד על כך שבעוד שלתנאי השני והשלישי בדבר התרשמות ישירה מן האירוע וקרבה בזמן ובמקום, ניתנה פרשנות רחבה וגמישה באופן יחסי, התנאי הרביעי שעניינו חומרת הפגיעה הנפשית, פורש בפסיקה בדווקנות. כאשר ההלכה היא כי -

     "מעגל הנפגעים נפשית מפגיעת יקיריהם עשוי להיות רחב ורב-היקף, והפגיעה הנפשית בהם אמיתית היא והיא מתבטאת בצער, ביגון, באבל ובכאב. זוהי פגיעה שהיא לצערנו חלק מחיינו, ואתה על כל נפגע להתמודד בכוחות עצמו ואין לתרגמה לערכים כספיים אלא אם הגיעה לדרגת פגיעה חמורה" (עניין ציון, עמ' 278). עוד נפסק כי הטעם לדרישה בדבר נזק נפשי חמור נובע "מהצורך לצמצם את מעגל הזכאים באופן שניתן יהיה לתחום ולפצות ניזוקים קשה, ולהגביל את מי שאינו זכאי לפיצוי [...] השיקול מאחורי הצרת האפשרות לפיצוי הוא מניעת ה- ripple effect- בו הנזק העקיף הנגרם לצד ג' (הניזוק העקיף) גורם נזק לאדם רביעי והנזק של הרביעי גורם נזק לאדם חמישי וכן הלאה כתגובת שרשרת, או דומינו. היקף נזק רחב מעין זה יכול להביא לאחריות בלתי מוגבלת כמעט. ומכאן לחשש שפעילויות בהן יש פוטנציאל לגרימת נזק כה רחב יִפָּגעו באופן קשה..." (עניין שוויקי, פסקה 24)" (פיסקה 11 לפסק הדין).

     בית משפט העליון עומד על כך ש"בהלכת אלסוחה לא שורטט גבול ברור לזיהוי פגיעה נפשית קשה הנדרשת לצורך הכרה בתובע כניזוק משני. בפועל, הוכחת הנכות הנפשית נעשית באמצעות חוות דעת רפואית, ובפסיקה נקבע כי "נכות בשיעור שבין 5% ל-15%, שהשפעתה על חיי היום יום והתפקוד אינה רבה במיוחד, לא עולה כדי נכות קשה וחמורה" (פיסקה 13 לפסק הדין). עוד עומד בית המשפט על התנאים הנדרשים להחלת התנאי הרביעי ובין היתר פגיעה בתפקוד בחיי היום יום ובחיים עתידיים, ומצטט מתוך מאמרה של כב' השופטת שטרסברג כהן, לפיהם:

     "יש לשקול גם נתונים נוספים מעבר לאחוזי הנכות כגון: " התמשכות הפגיעה הנפשית לאורך זמן; סיכויי הנפגע להחלים מן הפגיעה באופן מלא או חלקי; האפשרות שמצבו יוחמר; הזדקקות הנפגע לטיפול פסיכיאטרי או פסיכולוגי מתמשך; הזדקקות הנפגע לטיפול תרופתי; פגיעה בכושר התפקוד של הנפגע; פגיעה בכושר עבודתו; מידת השתלבותו בחיי היום-יום ועוד. קנה המידה לנכות נפשית קשה אינה נכות תפקודית מלאה, וניסיונות להשתקם אינם צריכים לפעול לחובת הנפגע. בתי המשפט היו ערים לכך שהאירועים אליהם נחשף נפגע משני, גורמים לו ללא ספק צער, סבל ועוגמת נפש. אלא שמהטעמים שהובאו לעיל לא מצאו כי די בפגיעה המתלווה מדרך הטבע לכל אסון מסוג זה, על מנת לזכות בפיצוי" (פיסקה 13 והאסמכתאות שם).

     על רקע האמור מיישם בית המשפט את הדברים ומאשר את פסיקתו של בית המשפט המחוזי לפיה "אין באבל פתולוגי כשלעצמו כדי לצלוח את התנאי הרביעי של הלכת אלסוחה" ומכאן שיש לעשות את האבחנה בין נכות מעצם האובדן ובין נכות בשל האירוע (שם, פסיקה 14).

     נוכח יישום כללים אלו לגבי שלושה מהמשיבים שם קבע בית המשפט בית המשפט "מבלי להקל ראש בנזקם של משיבים אלה, איני רואה להתערב במסקנתו של בית משפט קמא כי הנכות שנקבעה להם (15%, 20% ו-25% בהתאמה), על רקע הפגיעה התפקודית שממנה הם סובלים, לא מביאים להגדרתם כניזוקים משניים על פי הלכת אלסוחה".

108. עמידתה של האחות התאומה, שהייתה בת ימים ספורים בעת האירוע בתנאים השני והשלישי אינה פשוטה. אין ספק שבזמן אמת האחות לא הייתה מודעת לקיומו של האירוע, לא נחשפה אליו, לא חוותה את התרחשותו או את תוצאותיו הקשות. אלא שהיא גדלה לאורך השנים, כפי שתואר גם בחוות הדעת הרפואיות, בתוך מציאות וחשיפה מתמשכת לאבל משפחתי כבד על אובדן האח התאום. האחות התאומה ניזונה ממה שתואר לה על ידי הוריה לאורך השנים, שהרי אין לה ולא יכולה להיות לה כל ידיעה אישית או התרשמות אישית ממה שקרה. אכן הקשר בין אחים תאומים הוא קשר מיוחד והדוק, שמתחיל משהותם ברחם ביחד, אולם אין די בכך כדי להעמיד את האחות התאומה בגדר נפגעת ישירה ונראה שעמידתה בתנאים השני והשלישי עומדת בספק רב.

109. גם אם יאמר, שנרחיק לכת ונקבע שהאחות התאומה עומדת בתנאים השני והשלישי, שמיעת הראיות ובחינת החומר הרפואי, מעליהם שהיא אינה עומדת בתנאי הרביעי ולמרבה המזל, הרושם הוא שתפקודה תקין. הגם שיכול שהאובדן של האח התאום נתן ויכול ועדיין נותן את חותמו באופן כלשהו על תפקודה, ניכר שהשפעתה של הפגיעה הנפשית אינה משמעותית כפי שתואר בחוות הדעת מטעם התביעה.

110. בחוות הדעת מומחית התביעה, ד"ר עמישר, צוין שהאחות התאומה סובלת מנזק נפשי מהותי וקשה בעקבות הטרגדיה, המשפיע על כל תחומי חייה. היא מופנמת מאוד, מתקשה ליצור קשרים עם מבוגרים, סובלת מאילמות סלקטיבית (Selective Mutism) וקשריה החברתיים עם בני גילה מצומצמים ביותר. לאורך השנים היא טופלה במסגרות שונות, בהן דרמה-תרפיה, שם עלה כי היא נושאת "אשמת ניצולים" (Survivor Guilt) עמוקה ותוהה בתת-מודע מדוע היא נותרה בחיים ואחיה התאום מת.

     ד"ר עמישר, קבעה כי לתאומה חרדה משמעותית, פחדים קשים (כגון הישארות לבד במקלחת או בשירותים) ותסמינים כפייתיים הקשורים לניקיון וסטריליות עקב מות אחיה בזיהום. ד"ר עמישר קבעה כי נכותה הנפשית הצמיתה של התאומה היא בשיעור של 30%, כאשר לפחות 20% מתוכם מיוחסים ישירות לפטירת אחיה התאום והעומס הרגשי של "החייאת זיכרון התאומים". המומחית הדגישה כי מדובר במצב קבוע וצמית אשר לא צפוי להשתפר, וכי מוגבלותה התפקודית והחברתית אף עלולה להעצים עם השנים.

     בעדותה אישרה המומחית, כי המסמך הרפואי האחרון שעמד לפניה הוא מיוני 2021 והיא בדקה את התאומה בשנת 2022 כאשר הייתה בת 11. ד"ר עמישר אישרה "יש פה מעט מאוד מסמכים בתיק, כאשר יש מסמכים שמספרים סיפור כן יש פה מעט מאוד מסמכים" (פרוטוקול-4, עמ' 251, שורות 11-12).

     מחקירתה של המומחית, עלה כי היא בחרה לא לציין נתונים המצביעים על מגמת שיפור, כגון הקביעה במסמך האחרון אליו התייחסה כי היא "יוצרת קשר באופן פעיל יותר לעומת בדיקות קודמות" וכי היא "ללא עדות למסימפטולוגיה אפקטיבית מג'ורית". ד"ר עמישר הסבירה בחקירתה כי "אי אפשר לכתוב את הכל" וכי לא חשה שחובה לצטט משפט זה.

     לבסוף, כאשר הציגה לה בא כוח הנתבעת מסמך עדכני מיום 21.2.22 המציין מפורשות כי "ניכר שיפור בתפקודה", אישרה המומחית כי "ככל הנראה יש שיפור" אך המשיכה שקשה לנבא מה יהא בעתיד נוכח החרדות מהן היא סובלת, הסגירות והקושי לדבר עם זרים (שם, עמ' 271, שורה 2 ואילך). המומחית הסכימה כי הנכות יכולה גם להשתפר וכי לא ניתן לדעת מה יקרה בגיל ההתבגרות.

111. ד"ר פולקביץ, המומחה בתחום הנפשי מטעם הנתבעת, התרשם כי התאומה היא נערה הנראית תואמת לגילה ומצבה אינו עולה לכדי דרגת החומרה שתוארה על ידי מומחית התביעה. הוא תיאר ילדה משתפת פעולה אשר ענתה לשאלותיו, אם כי דיברה בקול חלש ונראתה מעט קפואה וחרדה מבחינה מוטורית. בחוות דעתו פירט המומחה את עברה הטיפולי של התאומה, וציין כי הייתה בטיפול פסיכותרפויטי במכון "גוונים" ובהמשך במרפאת משמר השרון. התאומה תיארה בפניו פחדים שונים, כגון פחד שקורים דברים מוזרים, פחד מרוחות רפאים מתחת למיטה ופחד מהשירותים, כולל ריצה לעמוד ליד המיטה לאחר הורדת המים. כמו כן, בשלוש המשאלות שביקשה, היא הביעה רצון "שלא אפחד יותר", שיהיה לה קל בלימודים ושהכללים בבית הספר יהיו פחות קשוחים.

     המומחה קבע כי לא נתקל באילמות סלקטיבית במהלך הבדיקה עמו, ולא שאל את התאומה שאלה ממוקדת בעניין בעיית ההיגיינה והרחצה. לשיטתו, הנזק הנפשי והחרדה של התאומה אינם נובעים מהתרשמות ישירה ובלתי אמצעית מהאירוע הטרגי, אלא הם תולדה של "אבל פתולוגי" מתמשך של ההורים. המומחה ציין כי האובדן והשכול מהווים חלק בלתי נפרד מהגנום והסיפור המשפחתי המורכב, כאשר האח המנוח מהווה דמות של "נוכח נפקד" בחיי היום-יום של המשפחה.

     לפי חוות דעתו, ההורים ממשיכים להחיות את פטירתו של המנוח ומציינים מדי שנה את יום פטירתו (החל חמישה ימים לאחר יום הולדתה של התאומה) בטקסים משפחתיים, מבלי להותיר לה מקום אישי נפרד ביום הולדתה. מבחינה אבחנתית, קבע ד"ר פולקביץ כי התאומה סובלת מהפרעת חרדה מתמשכת שיש בה מרכיב של הפרעה פוסט-טראומטית עם תובנה חלקית למצבה. הוא העריך את נכותה הנפשית הצמיתה בשיעור של 10% לפי סעיף 34, תחת ההגדרה של "רמיסיה מלאה" עם סימנים שאריים, והמליץ להפנות את המשפחה להמשך טיפול משפחתי על מנת לעזור להם לעבד את האירוע הטראומטי ולבנות נרטיב של צמיחה והתפתחות נורמטיביים ובריאים.

     בעדותו השיב המומחה שהתרשם ממצב טוב יותר ממה שתארה מומחית התובעים, וכי לא התרשם מאלמות סלקטיבית.

     התובעים טענו שחוות הדעת קרסה שכן אובחנה תמה משפחתית של אבל פתולוגי בהסתמך על שעת טיפול אחת, אך הלכה למעשה עיון במסמכים הרפואיים מלמד, על התרשמות דומה בטיפול ממושך שעברה התאומה, כפי שיפורט להלן. כאשר הוצג לפני המומחה המסמך הפנה המומחה לאמור שם "רק שנייה בבקשה יש כאן את המשפט שהוא משפט לא ציטטתי אותו אבל הוא משפט בהחלט מבטיח בתיאור הטיפול שהאובדן נתן את אותותיו הוא חלק בלתי נפרד מהגנום המשפחתי ומהסיפור המשפחתי" (פרוטוקול 6, עמ' 474, שורה 10 ואילך). עובדה זו עולה גם מסיכומי התובעים עצמם וראו בהקשר זה סעיף 266 לסיכומים, המדבר בד עצמו בהקשר זה "... כל יום הולדת שנחגג [לתאומה] מלא בצער ובשכול, להבדיל מיום הולדת של ילד שנפטר ש"מזכירים" את התאריך. במקרה הזה התובעים "מחויבים" לחגוג אותו.. ואז מספר מצומצם של ימים לאחר מכן לציין את פטירתו".

112. כאמור הצדדים הסכימו להעמיד את נכותה הנפשית של התאומה על 15% לצרכי פשרה, מה שמלמד שהערכתה הפסימית של מומחית התביעה אינה יכולה לעמוד גם לדעת הצדדים. גם החומר הרפואי ועדויות ההורים מלמדים שהמצב הוא לא כפי שתואר. חשוב להדגיש שמומחית התובעים עצמה סברה ששליש ממצבה הנפשי של התאומה לא קשור לאירוע, כך שהנכות הקשורה לאירוע אמורה לעמוד על 10% בלבד.

113. בעדותו השיב האב כי התאומה לומדת כיום בבית ספר רגיל ב"חטיבה צעירה". האב אישר כי התאומה מעולם לא קיבלה טיפול תרופתי פסיכיאטרי. כאשר נשאל לגבי מועד הביקור האחרון אצל פסיכיאטר או המשך הטיפול הרגשי, השיב האב כי הוא אינו זוכר מתי הייתה הפעם האחרונה ואינו זוכר האם בוצע לה אבחון להפרעת קשב וריכוז.

     האב תיאר את סדר היום של התאומה, לפיו היא חוזרת מבית הספר בין השעות 14:00 ל-15:00, הולכת לשיעורים פרטיים במתמטיקה ובאנגלית, ובעבר השתתפה בחוג כושר. הוא הוסיף כי התאומה "..המון המון זמן בחדר... עם הטלפון" (פרוטוקול-2, עמ' 241 שורה 10 ואילך) ונפגשת עם חברותיה מדי פעם. האב אישר כי אחותה של התאומה טופלה בעבר עקב קושי בויסות חושי, ולגבי האח לא ידע למסור.

     האם, העידה אף היא בחקירה נגדית קצרה ואישרה כי האחים של התאומה טופלו בעבר בגלל קשיים בויסות חושי אצל מרפאת בעיסוק, ולא בגלל קושי בויסות רגשי. האם ציינה כי היא אינה זוכרת באיזו שנה ביקרה התאומה לאחרונה אצל פסיכיאטר. יחד עם זאת, האם הדגישה כי התאומה "כן מלווה רגשית" ותמשיך להיות מלווה רגשית "עד שהיא תגדל" (שם, עמ' 243, שורה 24 ואילך).

114. בחינת החומר הרפואי מלמדת על הטבה במצבה של התאומה, כפי שגם נאלצה לבסוף המומחית מטעם התביעה להודות.

     מסמך הסוקר את מצבה של התאומה משנת 2017, עת הייתה בת שש, תעד כי מדובר בילדה מופנמת וסגורה, בטחון עצמי ירוד. בשנת 2020 תועד כי קיבלה טיפול רגשי, הרגישה יותר טוב, פחדים וחרדות רבות, לא מוכנה לצאת מהבית ולא מוכנה להשאר בבית לבד.

     בתיעוד ממרפאת בריאות הנפש מתאריך 27/6/2019, תועד כי מטופלת פסיכותרפויטית בשל קשיי הסתגלות וקושי לדבר עם זרים. האם תארה קשיים בגמישות, נטיה להפגע בקלות, פחדים שונים, עיסוק מסביב להגיינה ושמירה על על נקיון וסדר "אך לא בעוצמה אובססיבית וללא טקסים". לימודים ללא קשיים ניכרים, יש חברות הולכת אליהן ומזמינה לביתה, עצמאית בפעילויות היום יום. צוין הרקע של פטירת האח התאום. "בבדיקתה ללא עדות למצב פסיכוטי או אפקרטיבי מאג'ורי. ללא מסוכנות או אובדנות רושם מילדה הסובלת ממוטיזם סלקטיבי". צוין שאין מקום לטיפול תרופתי כי מתפקדת הן חברתית והן לימודית. מקבלת טיפול רגשי והומלץ על מעקב (עמ' 993 לראיות התובעים).

     הוצג דו"ח טיפול ממרפאת גוונים מתאריך 17/2/2020, לגבי טיפול שבוצע החל מתאריך 7/5/2017, בהיות התאומה בת 5 וחצי. הדו"ח נכתב על ידי מטפלת בפסיכודרמה, שהתרשמה כי התאומה סובלת מאילמות סלקטיבית, וציינה כי בפרשנות שנתנה לדפוסי התנהגותה חשה כי עמוק בלא מודע, התאומה חשה אשמה מהיוותרותה בחיים מול מותו של אחיה, לפיכך התקשתה לתפוס מקום, מאוד נחבית אל הכלים. עוד צוין כי הטיפול והזמן הטיבו עמה וכי היא בוגרת יותר מדברת יותר, מנגנוני ההגנה וההכחשה נחלשו, היא ביישנית, עומדת על דעותיה ועוסקת רבות באסתטיקה על כל גווניה וביטוייה בהתאם לגילה, לעיתים על חשבון התפתחות אינטלקטואלית עמוקה יותר. היא נעימה וחביבה על הילדים. ובקצב שלה "בוחנת את העולם ופוסעת בו באמצעות תבונתה ועולמה הפנימי הלא תמיד מודע שמכוון את דפוסי התנהגותה ובונה את אישיותה". במסגרת ההמלצות צוין כי התאומה ומשפחתה זקוקים להמשך ליווי תמיכתי באוריינטציה זוגית ומשפחתית כדי להכיל את שעברו ולהתמודד באופן מיטבי עם ההווה ולחזק את עצמם בעבורם ובעבור ילדיהם.

     בתיעוד מתאריך 12/4/21 כמו גם בתיעוד האחרון שהוצג מתאריך 9/6/2021 מהמרפאה לבריאות הנפש, פורט כי התאומה טופלה בפסיכותרפיה למשך שנתיים, טיפול שהסתיים שנה וחצי לפני בדיקה זו מעולם לא טופלה תרופתית. האם ציינה בבדיקה זו מספר בעיות שלתחושתה הוחמרו מסביב לתקופת מגיפת הקורנה. צויינו פחדים וחרדות, לרבות ללכת לשירותים לבד, מסביב למוות, דואגת לאחותה התינוקת, טקסים כמו הורדת המים 3 פעמים בשירותים. שמירה מוגברת על הגיינה ואסתטיקה. שוללת טקסים של שטיפות. דימוי עצמי נמוך , התארגנות איטית, קשיים בלימודים.

     בבדיקה צוין כי "יוצרת קשר באופן פעיל יותר לעומת בדיקות קודמות, מדווחת על חשש להשאר לבד / להפגע / להחטף. בנוסף לסימפטומים של חרדה חברתית עולים קשיים בשמירה על ריכוז ומוסחות. ללא עדות לסימפטומטולוגיה אפקטיבית מאג'ורית". צוין כי מאובחנת עם חרדה חברתית וסימפטומים של חרדת פרידה, באבחנה מבדלת הפרעות קשב וריכוז. המלצות שניתנו הן לטיפול CBT, אבחון פסיכודידטי, המשך מעקב פסיכיאטרי.

115. לקראת הדיון ובעקבות הערות בית המשפט בדבר חומר רפואי דל, המציאו התובעים חומר עדכני הכולל תיעוד מתאריך 21/2/22 – לפיו צוין כי התאומה הייתה מטופלת אצל פסיכולוגית בין פברואר 2022 לאוקטובר 2022 על רקע אילמות סלקטיבית, חרדות וקושי בתחום הבינאישי. הטיפול נשא אופי דינאמי כשהתאומה ביטאה את עצמה בתחילתו בעיקר דרך ציור ובהדרגה דרך שיח. לעיתים שיתפה אודות עולמה החברתי וחרדות שונות שעוצמתן הלכו ופחתו. צוין כי התאומה "עברה דרך משמעותית והיה ניכר שיפור בתפקודה וההתמודדות שלה – הפגינה יותר עצמאות ובטחון. אם זאת, היה ניכר כי הקושי הלימודי משחק תפקיד מרכזי בערך העצמי שלה"

116. בתיעוד נוסף של יועצת בית הספר מתאריך 16/9/25 – צוין כי התאומה אותרה כתלמידה הזקוקה ל"סיוע לימוד ורגשי. קיבלה שעות פרטניות בתחום הלימודים העצמה בגינה ובנוסף הייתה חלק מקבוצה רגשית עם יועצת בית הספר", זאת גם בכתה ו'.

117. מהחומר הרפואי, כמו גם מעדות ההורים, ניתן ללמוד על הטבה משמעותי והתבגרות של האחות התאומה. הגם שאין להפחית מן הטראומה המלווה את המשפחה, הרושם הוא שהתאומה מתפקדת באופן סביר הגם שיכול והיא סובלת מחרדות וקשיים בלימודים בדומה למה שקורה לנערות בגילה. אכן הטראומה המשפחתית נתנה ויכול גם נותנת בה את אותותיה ואולם מבלי להפחית מכך, לא קיימת הפרעה תפקודית ניכרת המצדיקה הכרה בה כנפגעת על פי הלכת אלסוחה.

     בנסיבות גם אין יסוד להכיר בה כנפגעת ישירה בגין בדיקות שבוצעו בה. לא רק שמדובר היה בבדיקות שנדרשו לצורך בחינת מצבה הרפואי אלא שלא הוכח שבעת שנעשו מקובל היה ליידע ולקבל רשות ההורים לבצען. הטענה נטענה כבדרך אגב מבלי לבססה כל ועיקר.

     טיפולים פסיכולוגיים והוצאות עודפות

118. התובעים טוענים כי התאומה והוריה טופלו במהלך השנים במספר מסגרות כדי לשפר את מצבם וכי ברור שהתאומה תזקק לטיפול נפשי ולפיכך הם מבקשים סכום של 350,000 ₪ לעתיד, וסכום גלובלי של 50,000 ₪ בעבר.

119. משהתאומה והוריה אינם מוכרים כנפגעים על פי הלכת אלסוחה ואף אינם עומדים בתנאים החריגים שנקבעו בהלכת לבנה לוי, הרי שאין בסיס משפטי לפסיקת פיצוי בגין ראשי נזק אלה או ראשי נזק נוספים.

     כאב וסבל ופגיעה באוטונומיה להורים על העדר הסכמה לנתיחה והעדר קבורה מוסדרת עם מצבה למנוח

120. התובעים טוענים כי מותו של המנוח גרם להם צער וסבל רבים, והם מתקשים להתאושש, כאשר פטירת תאום קשה יותר אפילו מפטירת ילד יחיד. לשיטתם כל יום הולדת שנחגג לתאומה מלא בצער ושכול, ומספר ימים לאחר מכן הם נאלצים לציין את פטירתו של התאום. לכך מתווספת העובדה שלמנוח אין קשר ואין לו מצבה ולתובעים את יכולת לפקוד את מקום קבורתו.

     עוד נטען שלמנוח בוצעו בדיקות ללא קבלת הסכמת ההורים ואפילו ללא שיתופם, הוא עבר נתיחה שלאחר המוות כבר ביום פטירתו, אולם דו"ח הנתיחה נחתם רק לאחר 7 חודשים ולא ידוע על מקום קבורתו. לשיטתם לאור נתונים אלה לא יהא זה מופרך להניח כי המנוח לא נקבר בסמוך למותו והנתבעת פגעה גם בכבודו האחרון, בניגוד למנהג "איסור הלנת המת". התובעים לא נקבו בסכום המבוקש.

121. הנתבעת טוענת שטענות התובעים בהקשר זה אינן מבוססות על דבר. ההורים העידו בתצהירים כי נתנו הסכמתם לנתיחה. ד"ר ליבוביץ העידה שהאירוע היה כה דרמטי ולא צפוי שהתבקש מההורים אישור לנתיחה. משההורים עצמם מאשרים כי התבקשה הסכמתם, עצם העלאת הטענה לא ברורה.

     אשר לחובתו של בית החולים לאפשר קבורה ציבורית בבית עלמין, נטען שלא הובאה כל אסמכתא או ראיה לכך, והטענה אמורה להיות מופנית כלפי חברת קדישא ולא בית החולים. הנתבעת הפנתה בהקשר זה לתצהיר של פרופ' קוינט ועדותו.

122. לאחר ששקלתי את טענות הצדדים, באתי לידי מסקנה שלא עלה בידי התובעים בידי התובעים להוכיח טענותיהם בהקשר זה.

123. אשר לנתיחה ההורים עצמם מאשרים כי הסכימו לנתיחה וחתמו על הסכמה. אכן הטופס לא אותר, אך אין בכך כדי להצביע על חוסר הסכמה. לא התרשמתי כי ההורים הוטעו בהקשר זה, ואכן סביר לקבוע שהיה צורך של ממש בנתיחה כדי להבין מה ארע ולמנוע פגיעה באחות התאומה ובפגים נוספים. אכן מסתמן שתוצאות הנתיחה הומצאו לאחר פרק זמן ממושך ואולם לא ברור מה סדר הזמנים בסוגיות מעין אלה, ומכל מקום אין בכך כדי להצדיק פיצוי.

124. אשר לבדיקות שנעשו למנוח, לא הוכח בשום צורה ודרך שנהוג היה בעת ההיא לבקש את הסכמת ההורים לביצוע בדיקות מסוג זה. מדובר היה בבדיקות שגרתיות הכרחיות להבין את מצבו ואין בעצם עריכתם כדי לפגוע באוטונומיה של המנוח או של ההורים.

125. אשר לעניין הקבורה התובעים טוענים כי פרופ' קוינט מסר להם מידע מוטעה ומטעה, לפיו בשל גילו הצעיר של המנוח הם אינם זכאים לקבור אותו בקבר משלו בחלקה מסודרת ומסומנת עם מצבה. ההורים האמינו לדבריו לחלוטין בשל מצבם הנפשי הקשה, ורק במהלך הכנת התביעה גילו לתדהמתם כי מדובר במידע שקרי ומגמתי וכי ההסבר שניתן להם נוגד את הדין.

     ההורים הוסיפו כי פרופ' קוינט הבהיר להם במפורש כי אין להם זכות למצבה ואם יתעקשו על כך, יצטרכו לפנות לבית המשפט וגם אז סיכוייהם קלושים. בעקבות זאת, ההורים הסתגרו בחדרם וכתבו מכתב פרידה קורע לב לבנם על מנת שייקבר עמו, אולם עד היום אינם יודעים מתי והיכן נקבר בנם והאם מכתבם אכן הונח בקברו. העובדה שאין לבנם חלקת קבר מסודרת לפקוד אותה אינה נותנת להם מנוח, והם נתקלו בהתחמקויות ממושכות מצד בית החולים כאשר ניסו לברר את הנושא.

126. מנגד, פרופ' קוינט הצהיר בתצהיר עדותו הראשית כי בזמנים הרלוונטיים (בשנת 2011), הנוהג המקובל של חברה קדישא היה לקבור פגים בחלקת נפלים ללא מצבה ובקבורה שאינה אישית. הוא טען כי הסביר להורים שחברה קדישא אינה מאשרת קבורה של פגים עם מצבה בבית עלמין ציבורי באותה עת. עוד הצהיר כי פעל רבות מול משרד הבריאות, הרב של בית החולים, חברי כנסת והרבנות הראשית כדי לשנות מדיניות זו, דבר שאכן אושר ופורסם לבסוף בשנת 2014.

     בעדותו בבית המשפט הכחיש פרופ' קוינט כי אמר להורים לפנות לבית המשפט או כי מנע מהם קבורה מסודרת באופן מוחלט. הוא העיד כי אמר להורים שישנה אפשרות לבצע קבורה פרטית בקיבוץ או במקום דומה, שם יוכלו להציב מצבה ולערוך קבורה אישית, אך הבהיר להם כי הדבר אינו ממומן על ידי חברה קדישא ויעלה להם כסף. פרופ' קוינט הסביר כי הוא עבד ישירות מול רב בית החולים שהנחה אותו בנושאים אלו, וכי הוא עצמו לא הכיר או קרא את נהלי משרד הבריאות או חברה קדישא בנוגע לקבורה באופן עצמאי.

127. הדעת נותנת שראוי היה לאפשר קבורה כרצון ההורים, כפי שנעשה בימים אלו וכפי שהעיד פרופ' קוינט לאחר פרסום חוזר מינהל רפואה שנקבע בשנת 2014. באשר לתקופה שקדמה לכך, לא הוכח על ידי התובעים מה היו ההנחיות. לא הוכח שהדבר היה אפשרי במסגרת קבורה ציבורית באותה תקופה. לא הוכח שבתי חולים נדרשו להציע זאת להורים. התובעים זרקו לחלל קיומו של נוהל כלשהו של משרד הבריאות משנת 1993, אך הנוהל לא הוגש, לא הוצג ותוכנו לא הוכח.

     מכל מקום על פניו לא לפתחו של בית החולים נופל מחדל זה. כידוע הקבורה במדינה ישראל מנוהלת ומבוצעת על ידי חברת קדישא שאינה גוף של המדינה אלא גוף פרטי בעל אופי דו-מהותי, אופן הקבורה ומועד הקבורה מוטל לכאורה על כתפיה והיא זו האמונה על מסירת מידע בנוגע לאופן הקבורה ומיקום הקבורה.

     לא שוכנעתי שפרופ' קוינט יצר את הרושם שהיה על התובעים לפנות לבית משפט כדי לאפשר קבורה פרטית. מכל מקום הדעת נותנת מדובר היה בעניין שאפשר היה לבררו בקלות ושהמידע בגדרו נגיש לציבור. הסברו של פרופ' קוינט שפעל לפי הנחיות רב בית החולים ושלא הייתה לא כל כוונה להטעות את ההורים סביר ולא ניסתר (ראו פרוטוקול-5, עמ' 295, שורה 3 ואילך).

     ניכר שההורים היו כואבים והמומים ורק בדיעבד הבינו את מלוא המשמעות של אופן קבורת המנוח ואת דבריו של פרופ' קוינט. מכל מקום לא הוכח שבית החולים הטעה את ההורים במכוון או בשגגה, ומשכך אין הצדקה לפסוק פיצוי בהקשר זה.

     סוף דבר

128. לנוכח האמור עד כאן דינה של התביעה להתקבל. אין אלא לקוות שהתובעים עולם יצליחו למצוא נחמה פורטה בכך שטענותיהם נשמעו ונבחנו עד דק.

129. הנתבעת תשלם לתובעים סך של 1,788,524 ₪ בצירוף שכר טרחה בשיעור של 23.4% כמו כן תשולמנה הוצאות חוות דעת, הוצאות העדים כפי שנפסקו ושולמו, והחזר אגרה כתשלומים אלה משוערכים כדין ממועד התשלום.

      

     זכות ערעור לבית המשפט העליון בתוך 60 ימים.

      

      

     ניתן היום, ז' אלול תשפ"ו, 20 אוגוסט 2026, בהעדר הצדדים.