א. ההליכים שהביאונו עד הלום
1.עניינו של פסק דין זה במעט שנותר על הפרק מתוך הליכים שהחלו בתביעה שנטען בה לרשלנות רפואית בתחום הנוירוכירורגי, אשר בעקבותיה הוגשו גם הודעות לצדדים שלישיים ורביעיים.
2. כמעט כל בעלי הדין הגיעו להסכמות שהובילו למתן פסקי דין חלקיים (ב-26.4.10, ב-29.7.13, ב-12.1.14, ב-11.5.15 וב-10.6.14).
3. עניינן של ההסכמות הנ"ל בכך שהתובע זכאי לסכומים שונים מנתבעים שונים ושמוסדרת גם מערכת היחסים בין בעלי הדין האמורים בקשר להודעות הנ"ל. בעקבותיהן גם פרשו אותם בעלי דין מהמשך ההליכים (ראו גם פרוטוקול מ-2.12.14, ע' 7, ש' 12-11).
4. בשלב הנוכחי נותרו בתמונה רק התובע וביקורופא בע"מ (להלן: ביקורופא). יש לקבוע עתה האם ביקורופא עוולה כלפי התובע והאם בנוסף לסכומי הפשרה שמקבל התובע מבעלי דין אחרים זכאי הוא לפיצוי גם ממנה.
5. כאן המקום לציין כי ההליכים בכללותם באו לעולם בעקבות טענה של התובע כי בפרק הזמן שמיום 2.4.05 עד 8.4.05 הייתה כלפיו התרשלות של גורמים רפואיים שונים, שהביאה לכך שלא אובחן ולא טופל כנדרש במורסה שדרתית אפידורלית. לטענתו, התרשלות זו הסבה לו נזקים קשים ובהם שיתוק של רגליו והעדר כמעט מוחלט של שליטה על הסוגרים.
6. מכיוון שבקשר לתלונות שהיו לתובע הוא עבר בתחנות רפואיות שונות, נכללו בתביעתו כל אותן תחנות (קופ"ח מכבי, ביקורופא, מרכז רפואי וולפסון ומרכז רפואי סוראסקי, הידוע כבית החולים איכילוב). לטענת התובע, לנוכח התוצאה הסופית שאליה הגיע על אף שעבר בכל אותן תחנות, יש לקבוע אחריות וחבות של כולן לפצותו על נזקיו.
7. חלקה של ביקורופא בכל השתלשלות העניינים מתבטא בכך ששני רופאים מטעמה ערכו ביקורי בית אצל התובע, ב-5.4.05 וב-7.4.05.
8. ביקורופא טוענת כי הרופאים ששלחה לבית התובע לא התרשלו וכי, מכל מקום, גם לו הייתה התרשלות שלהם, הרי שאין קשר סיבתי בינה לבין נזקי התובע או שהקשר נותק בשל מעשיהם ומחדליהם של בעלי הדין האחרים.
9. בנוסף לחוות הדעת הרפואיות מטעם הצדדים, מונתה לגבי מה שנותר על הפרק מומחית מטעם בית המשפט. המדובר בפרופ' רות סטלניקוביץ שהיא מנהלת המחלקה לרפואה דחופה בבית החולים הדסה הר הצופים. בפרק "סיכום" של חוות דעתה כותבת המומחית את הדברים הבאים:
"1. רופאי "ביקור רופא" לא מלאו אחר חובתם הרפואית הבסיסית בכך שלא קבלו אנמנזה מפורטת ולא בצעו ורשמו תוצאות הבדיקה גופנית.
2. בעזרת אנמנזה ניתן היה לקבל, כבר בביקור הראשון ב 05.04.2005 את המידע הבא: הופעת כאב פתאומי בחזה/גב עליון שהחמיר עד כדי הצורך במתן טיפול מתמיד במשככי כאב אך ללא הטבה ברורה והחשוב ביותר, הופעת הפרעות בשליטה על הסוגרים.
3. בהעדר אנמנזה, והתעלמות מנתוני הביקור בחדר המיון יממה קודם לביקורם הראשון אצל החולה, לא היו מודעים לקיומם של "הדגלים האדומים" שהיו חייבים בזהירות מופלגת.
4. אי אבחונו של מצב זה מנע הענקת טיפול חרום, מתן הסבר לחולה בדבר טיבו של מצב החרום והצורך הדחוף באבחון וטיפול ומתן הפנייה מנומקת ודחופה לחדר המיון בה מצוין חשדם לקיום לחץ על חוט השדרה.
5. יתכן והפניה מוקדמת יותר ומנומקת בתאריך 05.04 היתה מביאה לקבלת טיפול מתאים שהיה מאפשר את החלמתו המלאה של החולה.
עיקר טיעוני אינם כלל בעניין האבחנה או חוסר האבחנה של המורסה האפידוראלית אלא ההתייחסות והניהול הבלתי סבירים של מחלתו של החולה. לדעתי לא ניתן להיות מתירנים עם רופאים שעובדים ברפואה ראשונית, דווקא הם, הנמצאים בחזית צריכים להיות מצוידים בכישורים הקליניים המרביים, אשר יאותתו על הצורך להפנות את החולה בצורה מושכלת ומנומקת להערכה הנדרשת להגיע לאבחנה הנכונה בזמן הסביר".
10. משלא הושגה פשרה גם לגבי היחסים בין התובע לבין ביקורופא, לא היה מנוס מהמשך ההליכים בקשר לכך.
11. בתחילה (ב-23.12.14) הוחלט כי הדיון יפוצל באופן שבתחילה תידון שאלת החבות ורק אם ייקבע שיש חבות של ביקורופא, יהיה צורך לדון גם בשאלת היקף חיובה כלפי התובע.
12.התצהירים המשמשים תשתית להכרעה הנוכחית הם אלה:
מטעם התובע – תצהירים שלו ושל אשתו.
מטעם ביקורופא – תצהיר ותצהיר משלים של ד"ר דוד מור (שהוא הרופא שבדק את התובע מטעם ביקורופא באחד מן הביקורים מטעמה, ב-7.4.05).
13.לגבי הראיות בנוגע למה שעל הפרק עתה, יש להוסיף את הדברים הבאים:
א.בעניינו של הרופא הנוסף שבדק את התובע מטעם ביקורופא הוצגה תעודה רפואית, שלפיה מצבו הרפואי אינו מאפשר לו להעיד ובעקבותיה הוסכם שהוא לא יעיד (פרוטוקול מ-8.3.15, ע' 9, ש' 19).
ב.ביקורופא הגישה גם תצהיר של מנהלה, ד"ר דוד גור, אך נקבע (בהחלטה מנומקת מ-8.3.15) כי הוא לא יהיה חלק מחומר הראיות.
ג.ניתן לביקורופא היתר להזמין שני רופאים שטיפלו בתובע בקופ"ח מכבי ובבית החולים איכילוב לעדויות ללא הגשה מקדימה של תצהירים (ראו סעיף 2 להחלטה הנ"ל), אך היא ויתרה על העדתם.
ד.לגבי תיעוד רפואי וחוות דעת רפואיות נוספות המצויות בתיק הוסכם כי לא תתקיימנה חקירות וכי ניתן יהיה להפנות אליהם ולטעון כל טענות בקשר למצוי בהם (ראו סעיף 4(ב) להחלטה מ- 23.12.14).
14.בשני דיוני הוכחות רצופים (שהתקיימו ב-12.10.15 וב-13.10.15) נחקרו המצהירים הנ"ל והמומחית מטעם בית המשפט.
15. לאחר סיום שמיעת הראיות, ניתנה הצעת פשרה עדכנית והוסכם כי אם לא תושג פשרה, יוגשו סיכומים בכתב במתכונת תלת-שלבית, שתאפשר לכל צד להעלות טענותיו ולהתייחס לטיעוני הצד שכנגד.
16. משנשלמה הגשת הסיכומים ותוך שקידה על הכרעה במה שנותר, ניתנה (ב-28.2.16) החלטה כדלקמן:
"לאחר קריאת הסיכומים ובחינת מה שעל הפרק, אני מוצא נכון להציע לצדדים להתפשר בטרם הכרעה בסכום שהוצע בתום הדיון האחרון או בסכום אחר, מתוך שקלול הסיכויים והסיכונים שבשלב הנוכחי.
בהמשך למצוין לעיל נקבע עיון פנימי ב-15.3.16 וכן שככל שתידרש בכל זאת הכרעה, מתבקשים הצדדים שנותרו בתמונה להגיש הודעה משותפת על כך".
17.ב- 6.3.16 הוגשה הודעה משותפת כי "אין מנוס ממתן הכרעה בתיק". יהי כן.
ב. תוצאה סופית בקליפת אגוז
18.לאחר שקילת המכלול הגעתי למסקנה כי יש לדחות את התביעה נגד ביקורופא, ללא צו להוצאות.
19.אסביר להלן כיצד הגעתי לתוצאה זו.
ג. הבסיס לתוצאה
20.בפתח הדברים אציין, כי כנדבך מרכזי בדרך לתוצאה האמורה משמשים דברים שעלו מחקירת המומחית מטעם בית המשפט, שנחקרה באורח יסודי ומעמיק והוצגו לה פרטי השתלשלותו של המקרה דנן. התמונה המתקבלת לאחר החקירה בנוגע להטלת אחריות על ביקורפא שונה בתכלית מזו שנחזתה לפי חוות דעתה. זאת כנראה מתוך שבחוות הדעת סברה המומחית כי עליה "בעיקר להתמקד על ביקורופא" (פרוטוקול חקירתה, ע' 60, ש' 16) בעוד שבחקירה הופנתה במודגש לכל הנתונים והאירועים.
21.לתוצאה דלעיל אני מגיע אפילו מנקודות מוצא נוחות לתובע, שנטל השכנוע הוא על ביקורופא ושמבחינה מקצועית טהורה היה על רופאי ביקורופא לפעול בעניינים מסוימים באורח שונה מן האופן שבו פעלו. עדיין, לנוכח מכלול השתלשלות העניינים
הספציפית והמיוחדת שבמקרה דנן, מאזן ההסתברויות נוטה בבירור לכך שלא קיים קשר סיבתי בין התנהגותם של רופאי ביקורופא לבין מצבו של התובע. במצב דברים זה לא מתקיימים היסודות הדרושים להטלת חבות בנזיקין על ביקורופא.
22.אקדים ואציין כי ממה שהתברר במסגרת ההליכים בין התובע לבין ביקורופא קיימת אפשרות לכאורית שאלמלא הפשרה עם יתר הנתבעים, הייתה נקבעת תוצאה זהה גם ביחס אליהם. עניין זה רלבנטי לכך שהתובע לא יוכל להיבנות מן הטענה שבמקרה דנן יש לחייב את ביקורופא בהיותה חלק ממעוולים במשותף שגרמו נזק שלא ניתן להפרדה. בקשר לטענה זו יש לומר כי הפשרה עם יתר הנתבעים אינה מחייבת את ביקורופא ושמכל מקום, אפילו מנקודת מוצא נוחה לתובע גם בהקשר זה, עדיין עלה בידי ביקורופא לשכנע כי לנוכח השתלשלות העניינים הספציפית והמיוחדת במקרה דנן ובהינתן חלקה בשרשרת זו, אין לחייבה בתשלום פיצויים לתובע.
23.העיקר לעניין התביעה דלעיל נעוץ בכך שהמחלה שהתברר לבסוף שהייתה אצל התובע (מורסה שדרתית אפידורלית = אבצס אפידורלי) היא מחלה נדירה המשתייכת לסוג המחלות המתקדמות אשר בתחילה לא ניתן לזהות את קיומן ורק כשהמורסה גדלה והמחלה מתקדמת יש סימנים נוירולוגיים שניתן לעמוד על קיום המחלה באמצעותם (ראו פרוטוקול חקירת המומחית ע' 71, ש' 26-20).
24.במקרה דנן מתברר שגם כשהתובע הגיע לבית החולים איכילוב (לאחר הביקורים של רופאי ביקורופא), ב-7.4.05 בשעה 12:00 הוא נבדק שם ולא נמצא אצלו נזק נוירולוגי. גם כשמאוחר יותר באותו יום, בשעה 18:00, הועבר התובע למחלקת השיקום ועבר שם בדיקה מקיפה, עדיין לא נמצא אצלו נזק נוירולוגי ולא היה מה שיכוון לקיום מחלתו הנדירה. נקודת המפנה שהביאה לאבחון המחלה הייתה רק ביום 8.4.05 בשעה 6:00 בבוקר כשד"ר רוזנבלט גילה לראשונה ממצאים נוירולוגיים חדשים. שתן בכמות של 1000 סמ"ק שהצטבר ושהוצא מגופו של התובע אז באמצעות צנתר (קטטר) הוא שהביא לפתרון (ראו עדות המומחית ע' 78, ש' 26-22). מאוחר יותר – בשעה 18:00 של 8.4.05 ולאחר שנערכו גם בדיקות C.T ו-M.R.I אבחן ד"ר לידר אבצס אפידורלי ואז התובע נותח באופן מיידי.
25.על האמור לעיל יש להוסיף כי לגבי המחלה האמורה נכתב בספרות (מאמר נ/11) ואושר ע"י המומחית כי בשל נתוניה המיוחדים הנורמה היא איחור בזיהוי שלה וכי 75% מאובחנים מאוחר מדי (שם, ע' 67, ש' 17-11). למרות זאת, התובע דנן אובחן וטופל מהר מן המקובל ותוך ארבע יממות מפנייתו הראשונה כבר אובחנה מחלתו והוא נותח בקשר אליה (שם, ע' 65, ש' 18-15) לעומת הנתונים המצויינים בנ/11 שאושרו ע"י המומחית (שם, ע' 67, ש' 8-1).
26.במצב הדברים האמור, בשלב שבו רופאי ביקורופא היו בתמונה הם כלל לא יכלו לאבחן את המחלה, שכן היא לא הייתה בשלב שבו הייתה ניתנת לאבחון. גם לא הייתה פעולה שאילו נקטו הייתה מביאה לכך שהמחלה תאובחן ותטופל מוקדם יותר ממה שהתרחש בפועל.
27.בסופו של דבר, מן התמונה המתקבלת עולה אפשרות שאין אחריות בנזיקין על כל הגורמים המעורבים. לצד אפשרות זו, ככל שקיימת אפשרות לאחריות כלשהי על מי מן המעורבים, הרי שהיא עשויה להיות מוטלת רק על בית החולים איכילוב, אשר שם יתכן שניתן היה לאבחן את המחלה מעט מוקדם יותר מן השלב שבו אובחנה. האפשרות האחרונה עולה מדברי המומחית (בפרוטוקול, ע' 72, ש' 13-12) על איחור בביצוע הבדיקה הנוירולוגית באיכילוב. לאותה טרוניה נעשה ניסיון לתת מענה מטעם ביקורופא, בכך שב-7.4.05 בשעה 18:00 נערכה בדיקה נוירולוגית מקיפה והמומחית אף אשרה זאת (שם, בהמשך ע' 72), ובהמשך העלתה סימני שאלה לגבי אופן ביצועה של אותה בדיקה. בנקודה שבה אנו מצויים עתה, אין לנו צורך להכריע בעניינים האמורים. די לנו שככל שניתן להטיל אחריות על מאן דהו כלפי התובע, נראה שהמדובר בבית החולים איכילוב בלבד, שרק במהלך שהיית התובע בו המחלה הייתה בשלב ובמצב המאפשרים אבחון, וכי ככל שמדובר באחריות כזו הרי שיש הפרדה ברורה בין מצב דברים זה לבין מה שהיה בשלב של ביקורי הרופאים מטעם ביקורופא.
28.מכל האמור לעיל עולה כי כלפי הרופאים מטעם ביקורופא ניתן להעלות לכל היותר טענות בדבר אופן ביצוע הבדיקות והרישומים. המומחית אכן מותחת עליהם ביקורת בקשר לכך. עם זאת, בשלב שבו ביקרו את התובע הייתה המחלה במצב שבו כלל לא ניתן היה לאבחן אותה ולא היה מקום להורות לתובע דבר מה שונה ממה שהורו לו (שבמקרה של החמרה יפנה לחדר מיון).
29.על האמור עד כה אוסיף, כי לנוכח סיווגם המקצועי כרופאים וחוסר האפשרות שלהם לבצע בדיקות דימות ונוספות בבית הנבדק, כלל לא היה מצופה מהם שיאבחנו את המחלה הנדירה שבה עסקינן, גם לו הייתה בשלב שניתן היה לאבחן אותה, אלא רק לתת הדרכות לגבי המשך הדרך. מתברר בדיעבד גם כי אפילו היו רופאים אלה בודקים טוב יותר משבדקו ופועלים באורח שונה, הרי שגם אז לא צפוי שהמשך דרכו של התובע היה טוב משהיה לבסוף. זאת משום שגם כשהגיע התובע לבית החולים איכילוב – שם יש ידע רב ומלוא המיכשור – לקח יותר מיממה עד שנותח (בין אם העיכוב נובע משלבי התפתחות המחלה, בין אם יש לזקוף מקצתו לרשלנות של רופאי איכילוב).
30.העולה מן המקובץ הוא כי כל הדרכים מובילות לכך שלכל הפחות אין קשר סיבתי בין התנהגותם של רופאי ביקורופא לבין נזקי התובע, ושאין להטיל עליהם אחריות ולחייב את ביקורופא לפצות את התובע בנוסף לפיצויים שזכה להם במסגרת הסכם הפשרה (כנ"ל בסעיף 2).
31.בטרם חיתום, יצוין כי ברמה העקרונית עשויה להיות חשיבות רבה לביקורי בית של רופאים המוזמנים לבתיהם של חולים. רופאים אלה צריכים להיות בעלי כישורים לאבחון מרבי ומיטבי בהינתן מגבלות מבחינת היכולת לבצע בדיקות ופעולות שונות בבתיהם של מזמיני השירות. אין צריך לומר, כי עליהם לבצע את הבדיקות הנחוצות באופן ראוי ולערוך רישומים נאותים לגבי כל שביצעו וכל שעשוי להיות רלבנטי למי שאותו נבדק יגיע אליו מאוחר יותר.
במקרה דנן סיכומם של דברים הוא שלמומחית מטעם בית המשפט יש ביקורת על אופן התנהלותם של הרופאים הנ"ל. ביקורת זו לא נהדפה בטיעוני ביקורופא, אך גם במצב דברים זה, אין בה להביא לחיוב של ביקורופא בתשלום פיצויים לתובע, לנוכח כל שנאמר.
32.בהינתן כל האמור, השורה התחתונה תהיה דחיית התביעה נגד ביקורופא, אך הימנעות מחיוב התובע בתשלום הוצאות לביקורופא וקביעה כי כל אחד מבעלי הדין שנותרו בתמונה ישא בהוצאותיו.
ד. סוף דבר
33.השורה התחתונה היא שהתביעה נגד ביקורופא נדחית ללא צו להוצאות, וכי בהמשך לכך ולמצוין בסעיפים 3-2 דלעיל, מסתיימים בזאת ההליכים בתיק זה.
ניתן בהעדר הצדדים היום, ל' באדר א' תשע"ו, 10 במרץ 2016.
רפאל יעקובי, שופט