פ' נ' מנורה חברה לביטוח בע"מ ואח'

1.בפניי תביעה לתשלום תגמולי ביטוח נכות מתאונה בגין פגיעה, אשר לטענת התובע אירעה ביום 8.8.10 במסגרת עבודתו באתר בניה בהוד השרון.

2.לטענת התובע, בעת שעבד כמפקח בניה, נפל לתוך בור באתר הבניה ונפגע בברכו השמאלית. פגיעה זו גרמה לו, לטענתו, נכות בשיעור 30% לפי סעיף 35(1)(ד) לתקנות המל"ל.

התובע תמך טענתו לעניין הנכות בחוות דעתו של ד"ר אלי שטיינברג, מומחה בתחום האורתופדי, אשר הוסיף וציין בחוות דעתו כי לדעתו יש להפעיל גם את תקנה 15 לתקנות המל"ל במלואה.

כבר כעת יובהר, כי לקביעה זו של המומחה אין כל משמעות לצורך הכרעה בתביעה זו, הואיל והנכות הרלוונטית לצורך קביעת גובה התגמולים היא הנכות הרפואית. תקנה 15 היא תקנה המאפשרת לוועדה הרפואית של המוסד לביטוח לאומי להגדיל את שיעור הנכות במקרים בהם יש לפגיעה השפעה על כושר עבודתו והכנסתו של המבוטח.

סמכות זו אינה נתונה למומחה רפואי הנותן חוות דעת לבית המשפט ביחס למצבו הרפואי של התובע ולשיעור נכותו הרפואית.

3.הנתבעת מכחישה את אירוע התאונה ואף טוענת כי שיעור נכותו של התובע נמוך מזה שנקבע על ידי ד"ר שטיינברג.

לטענתה, נכותו של התובע אינה עולה על 20%, כאשר רק מחצית מנכות זו יש לייחס לתאונה (אם ייקבע כי אכן אירעה), בשל עברו הרפואי.

4.בין הצדדים היו קיימות מחלוקות נוספות והעיקרית שבהן הייתה בנוגע לנוסח הפוליסה המחייב והתקף.

עיקר טענת הנתבעת הייתה כי על פי הנוסח המחייב, קיימת דרישת סף לנכות מינימלית של 25% וכי על פי קביעת המל"ל – תנאי סף זה לא התקיים ולכן האירוע אינו מכוסה בפוליסה. למחלוקת זו אתייחס בהרחבה בפרק העוסק בהוצאות המשפט.

לנוכח טענה זו, צורף הנתבע 2, סוכן הביטוח, אשר אין מחלוקת כי לא ידע על דרישת סף זו ולא הודיע עליה לתובע בעת עריכת הפוליסה. הטענה כלפי סוכן הביטוח היתה כי התרשל בכך שלא גילה לתובע אודות קיומה של דרישת סף זו.

בהמשך ההליך התברר כי דרישת סף כזו לא הייתה.