ת"א 20131-03-10 פלוני נ' אריה חברה ישראלית לביטוח בע"מ

המדובר בתביעה לתגמולי ביטוח בהתאם לפוליסת ביטוח חיים, לאחר שהתובע נפגע בתאונת עבודה מיום 23/4/07.

הצדדים הגיעו להסכמה דיונית לפיה לא יישמעו ראיות בתיק, יוגשו סיכומים בכתב ובית המשפט יפסוק במחלוקת בכל הקשור לזכאותו של התובע לתגמולי ביטוח.

התביעה מבוססת על מספר רכיבים כספיים כדלקמן: פיצוי בגין אי כושר עבודה מוחלט; פיצוי בגין אי כושר עבודה חלקי; פיצוי בגין נכות צמיתה; החזר פרמיה בגין תקופת אי הכושר.

נוכח המחלוקת בשאלת הנכות הצמיתה, מונה פרופ' מיכאל סודרי כמומחה רפואי מטעם בית המשפט. בחוות דעתו מיום 8/9/11 קבע פרופ' סודרי כי קיימת נכות צמיתה בעמוד שדרה צווארי בשיעור 25% לצמיתות כאשר 5% מנכות זו שייך למצב תחלואתי קודם, ואילו 20% קשורים לתאונה נשוא הדיון. לאחר מכן הועברה לעיון המומחה תוצאת בדיקת M.R.I של כתף שמאל, והמומחה ערך בדיקה חוזרת לתובע והגיש חוות דעת נוספת מיום 19/2/14 ולפיה קבע נכות צמיתה בשיעור 5% וזאת מחמת הספק, שכן קיימות שתי אפשרויות: האחת שהממצאים בכתף קשורים לתהליך ניווני בעמוד שדרה צווארי, והאפשרות האחרת הינה שזו נכות הקשורה לתהליך חולני בכתף עצמה.

על פי בקשת התובע, נחקר המומחה פרופ' סודרי על חוות דעתו בבית המשפט בחקירה ארוכה וממצה. לאחר מכן, התקיים תהליך של הידברות וניסיון להגיע לפשרה, ללא הצלחה.

כאמור לעיל, הגישו הצדדים סיכומים בכתב לצורכי הכרעה בתיק זה על כל מרכיביו.

בכל הקשור לסוגית הנכות הרפואית: קביעות המומחה הרפואי מטעם בית המשפט בחוות דעתו מיום 8/9/11 וכן תשובותיו בחקירה נגדית שהתקיימה בבית המשפט, הן קביעות מקובלות עלי ולפיהן אין הצדקה לסטות מהקביעה של 20% נכות רפואית בגין הגבלה בצוואר אך מנגד אינני מוצא הצדקה לקבוע נכות בשיעור 5% בגין הממצאים בכתף. ראשית אציין כי מדובר בהערכה חופשית מחמת הספק בלבד. שנית אציין כי המומחה ציין במהלך חקירתו הנגדית שעל פי בדיקת טווחי התנועות של הכתף הנכות הינה אפס (ראה עמוד 10 לפרוטוקול).

בכל הקשור לתקופת אי הכושר המוחלט, הוכח מהנתונים שהובאו בפניי כי יש הצדקה לאשר תקופת אי כושר מוחלטת למשך 9.5 חודשים.

בהתאם לרכיבי הפיצוי על פי הפוליסה בגין נכות מלאה ולפי 20% נכות רפואית כאמור לעיל, מגיע לתובע במונחים של היום סך של 311,200 ₪. מתוך סכום זה יש לנכות את הסך 135,497 ₪ ששולם על ידי הנתבעת (ואין על כך חולק).

בגין אי כושר מוחלט מגיע לתובע סך של 36,917 ₪.