ת"א 1867-09-13 ל' נ' הראל חברה לביטוח בע"מ

(בבקשה למחיקת סעיפים מכתב ההגנה)

1. תביעה זו עניינה קבלת תגמולי ביטוח בהתאם לפוליסת ביטוח תאונות אישיות ואובדן כושר עבודה שנרכשה מהנתבעת בשנת 1993. בקצירת האומר, התובע טוען כי בשנת 2004 בעקבות מה שהגדיר "תאונה אישית" (לאחר מכן התברר כי מדובר במריבה במקום עבודתו) לקה באירוע מוחי שלאחריו נותר משותק ומרותק לכיסא גלגלים – נכה בשיעור של 100% ובאובדן כושר עבודה מלא. מצבו זה מזכה אותו בסכומים שונים על פי הפוליסה המגיעים כדי 370 אלף ₪, בצרוף הפרשי הצמדה וריבית. כך התובע.

2. בראשיתה, התביעה הוגשה בסדר דין מקוצר, וצורפו לה 3 מסמכים בלבד: (א) דוח שנתי למבוטח משנת 2009 (הפוליסה עצמה לא צורפה לכתב התביעה); (ב) מכתב מהמוסד לביטוח לאומי ממנו עולה כי נקבעה לתובע דרגת אי-כושר יציבה בשיעור של 100% וקצבת נכות בשיעור של 100% החל מחודש יולי 2006; (ג) תכתובות בין התובע לבין הנתבעת מהן עלה כי הנתבעת הסכימה להאריך את המועד לעניין התיישנות עד ליום 15.9.13.

3. הנתבעת מצידה הגישה שלוש בקשות: למחיקת כותרת, למתן רשות להתגונן ולמחיקת התביעה בהעדר עילה. אף כי בפועל נחקרה נציגת הנתבעת על תצהירה אשר תמך את הבקשה למתן הרשות להתגונן, מבין שלוש הבקשות אותן הגישה הנתבעת, קיבלתי את זו שעניינה מחיקת הכותרת (ראו החלטתי מיום 21.4.14). משום כך התייתר הצורך להכריע בבקשת הרשות להתגונן. ולאחר כל אלה, הנתבעת הגישה כתב הגנה וטענה טענות שונות.

4. מכאן בקשתו של התובע - למחוק "כל טענה בכתב ההגנה החורגת מגדר הטענות אשר הועלו על ידי המשיבה כבר בהזדמנות הראשונה, ובפרט את סעיפים א, ד, 3 ו – 5 לכתב ההגנה". על שום מה ? כזכור, המצהירה מטעם הנתבעת נחקרה במסגרת בקשת הרשות להתגונן. היא נשאלה שאלה אחת ויחידה ממנה התברר כי הנתבעת שלחה לתובע מכתב דחייה עוד ביום 29.11.04 (להלן: "מכתב הדחייה"). במכתב זה, שצורף לראשונה לבקשה שלפני, נאמר: "בהמשך לתביעתך.... בגין אי כושר לעבודה מיום 1.9.04-9.5.04 .... ימים שנתבעו: 116 – נדחה. אי כושר לעבודה כתוצאה ממחלה אינו מבוטח בבטוח זה" (להלן: "מכתב הדחייה"). [הדגשה איננה במקור].

לטענת התובע, על פי הנחיות המפקח על הביטוח, על מבטחת לפרט את נימוקי דחיית התביעה בהזדמנות הראשונה שיש לה, ואם לא עשתה כן לא תוכל במועד מאוחר יותר להבנות מנימוקים נוספים שיכולה היתה לטעון בהזדמנות הראשונה. להנחיות אלו, כך על פי הפסיקה, תוקף מחייב. לפיכך, יש למחוק לפחות ארבעה סעיפים מכתב הגנתה של הנתבעת החורגים מגדר מכתב הדחייה אשר גוזר את המחלוקת בין הצדדים, הא ותו לאו.

6. בתגובתה, טוענת הנתבעת כי לאחר שהתובע קיבל את מכתב הדחייה הוא היה מעוניין להוכיח כי מצבו אינו בגדר "מחלה", ועל כן פנה למוסד לביטוח לאומי כאשר בד בבד הוא פונה גם אליה בבקשות חוזרות ונשנות לקבל ארכה לתקופת ההתיישנות של תביעתו. היא מצידה האריכה את תקופת ההתיישנות מידי פעם ובמשך כתשע שנים, עד ליום 15.9.13, שכן היה ברור כי ההארכות החוזרות ניתנו לתובע על מנת שיוכל לערער את החלטתה ואילו היא תוכל לברר את תביעתו כאשר ימציא מסמכים מספקים בעניינו. במכתב הדחייה היא נימקה את דחיית תביעתו בכך כי לדידה מצבו נובע ממחלה גרידא, ושאלת "התאונה" לא התבררה ולא הוכחה על ידי התובע. עוד היא מוסיפה וטוענת לפני כי במסגרת הגנתה היא רשאית לטעון כל טענה הנובעת מהפוליסה, כגון: שעור נכות מתואם, גובה התגמול וכד'. אשר להנחיות המפקח על הביטוח - להם עצמם יש סייגים, ואף הפסיקה הוסיפה כי יתכנו נסיבות חריגות שיצדיקו העלאתן של טענות נוספות בבית המשפט מעבר למכתב הדחייה (כגון: מרמה של מבוטח) ואין מדובר ברשימה סגורה. ובכל מקרה, מחיקת טענות ההגנה היא דבר שבשיקול דעתו של בית המשפט ואין למחוק טענות באופן אוטומטי.

לאחר שעיינתי בתיק בית המשפט, בבקשת התובע, בתגובת הנתבעת ותשובת התובע עליה, הנני מקבלת את בקשת התובע, אם כי רק בחלקה.

דיון

7. המפקח על הביטוח מתמנה מכוח חוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) התשמ"א – 1981 (להלן: "חוק הפיקוח"). בין התחומים לגביהם הוא מפעיל סמכויותיו נמצא גם ברור תלונות הציבור בגין פעולתה של חברת ביטוח או פעולתו של סוכן ביטוח. המפקח מוסמך ליתן הוראות על תיקון ליקוי שהעלה הברור, בין ביחס לאותו מקרה שעליו באה התלונה בין על דרך הכלל (בג"צ 7721/96 אגוד שמאי ביטוח בישראל נ' המפקחת על הביטוח, פ"ד נה(3) 625, 640-642 (2001)). לאור תכלית חוק הפיקוח – תכלית צרכנית מובהקת המבקשת להגן על מבוטחים מפני כוחה של חברת ביטוח ולאזן את חוסר השוויון ביניהם – פורשה סמכות המפקח באופן רחב (ראו גם רע"א 10641/05 הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ נ' אסולין (2006) בפסקה ד(2) על האסמכתאות הנזכרות שם (להלן: "פרשת אסולין")).