ת"א 18320-05-13

הרקע בתמצית

1. עסקינן בתובענה לתקבולי ביטוח סיעודי לפי פולסית ביטוח שבה הייתה מבוטחת התובעת אצל הנתבעת (להלן: "הפוליסה"). התובענה הוגשה בחודש מאי 2013, כאשר לטענת התובעת, היא זכאית לתקבולי ביטוח מכוח הפוליסה, זאת בשל מצבה הסיעודי, החל מחודש ינואר 2012. לפי פרטי התיק, כמופיע באתר "נט המשפט", סך התביעה הוא 76,000 ₪ וסך אגרת בית המשפט ששולמה בהתאם, הוא 950 ₪.

2. התובעת טוענת כי בחודש ינואר 2012 ביקשה לקבל תקבולי ביטוח מכוח הפוליסה. אין מחלוקת כי בחודש יוני 2013 הודיעה הנתבעת לתובעת כי היא זכאית לתקבולי ביטוח מכוח הפוליסה והוחל ביצוע תשלום בהתאם. אין מחלוקת כי בחודש אוגוסט 2013 הודיעה הנתבעת כי מצאה שהתובעת אינה עונה על הקריטריונים שבפוליסה המזכים בתקבולי הביטוח מכוחה ולכן הוחלט להפסיק תשלום התקבולים האמורים.

3. עקב ההחלטה להפסיק תשלום התקבולים, הוגשה על-ידי התובעת בקשה לבית המשפט למתן צו מניעה זמני (תחילה במעמד צד אחד). בית המשפט (כבוד השופטת מ' אביב) נעתר ביום 26.8.13 לבקשה למתן צו ארעי, ובהמשך, בהחלטה מיום 29.8.13 (ראו גם החלטה מיום 28.8.13), נקבע כי ביצוע תשלום התקבולים יימשך עד מתן החלטה בתיק העיקרי. בקשה למתן רשות ערעור שהגישה הנתבעת לבית המשפט המחוזי בירושלים, על ההחלטות מיום 28.8.13 ומיום 29.8.13, נתקבלה [רע"א 9008-10-13 מגדל חברה לביטוח נ' שרה וינטורה]. בית המשפט המחוזי (כבוד השופט א' רומנוב) הורה בפסק דינו מיום 1.5.14 כי ההחלטות מושא הערעור תתבטלנה, כי יקויים דיון בבקשה למתן סעד זמני וכי הצו הארעי מיום 26.8.13 יוסיף לעמוד עד הכרעה בבקשה למתן סעד זמני.

4. בדיון לפניי מיום 17.6.14 הגיעו הצדדים להסכמה להסדר הבא, שקיבל תוקף של החלטה במעמד הדיון, וזו לשונו:

   "1. ימונה מומחה מטעם בית המשפט בתחום הגריאטריה אשר יחווה את דעתו בעניינה של התובעת, אך ובלבד בשאלה, באם התובעת עומדת בתנאים המזכים לקצבה לפי פוליסת הביטוח אצל הנתבעת. מוסכם עלינו כי המומחה ישאל תחילה באם הוא נותן חוות דעת רפואיות עבור חברות ביטוח שכן אם כן נידרש לתאם בינינו זהות מומחה אחר או שבית המשפט יקבע מומחה מטעמו.

   2.מוסכם עלינו כי כל החומר שהונח לפני בית המשפט יונח לפני המומחה מטעם בית המשפט.

   3.מוסכם עלינו כי התובענה תוכרע בהתאם לחוות דעתו של המומחה מטעם בית המשפט ללא צורך בחקירת המומחה, במובן זה, ככל שהמומחה ימצא כי נסיבותיה הרפואיות של התובעת עומדות בתנאי הפוליסה של הנתבעת, התביעה תתקבל על כל הנגזר מכך. ככל שימצא המומחה כי נסיבותיה הרפואיות של התובעת אינן עומדות בתנאי הפוליסה של הנתבעת, התביעה תדחה והתובעת מתחייבת להחזר התשלומים ששולמו לה על ידי הנתבעת מכוח הצו הארעי שניתן ביום 26.8.2013 (מפי כבוד השופטת מלכה אביב).