שפירא נ' כללית מושלם חב' ביטוח לבריאות

פסק דין

1.לפנינו תביעה לתשלום 500 ₪ בגין מכשיר מדידת דופק (מד דופק או פולסאוקסימטר, להלן – המכשיר).

2.על פי כתב התביעה ונספחיו, התובע אושפז בין 5.3.11 ל – 7.3.11 במרכז הרפואי איכילוב ורופאיו המליצו לו על רכישת המכשיר. התובע קנה את המכשיר, בעלות 350 ₪, ביום 6.3.11, ברשת הסופר פארם.

בקשת התובע לקבל החזר מהקופה נדחתה ביום 19.6.11, בנימוק ש"הרכישה לא נעשתה באמצעות ספק בהסדר כפי שמתחייב מהתקנון."

התובע הגיש ערר על החלטה זו ונענה בשלילה, ביום 11.8.11. בין היתר, קבעה ועדת הערר כי –

"אביזרים על פי רשימה ניתן לרכוש במחיר השתתפות עצמית במכוני ההסדר בלבד כמצוין בתקנון סעיף 49ב'.

המכון אליו פנית אינו מכון בהסדר.

האמור נוגע לרכישת מד סטורציה בסופר פארם איכילוב, תל אביב.

לידיעתך, מד סטורציה ניתן לקבל בהשאלה באמצעות כללית מושלם בהשתתפות עצמית של 12 ₪ לחודש."

3.לטענת התובע, ביטוח כללית מושלם הוא חוזה אחיד ואין זכות לספק להכתיב ללקוח היכן לקנות את הציוד. עוד הפנה התובע להוראות חוק הגנת הצרכן, העוסקות בהטעיית צרכנים.

4.לטענת הנתבעת, תוכנית כללית מושלם ומושלם פלטינום הן תוכניות שב"ן הפועלות מכוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי, תשנ"ד – 1994 (להלן – חוק ביטוח בריאות). על פי התקנון, ניתן לקבל את המכשיר בתנאים שנקבעו בו. מאחר שהמדובר בתוכנית הפועלת מכח סעיפים 10 ו – 23 לחוק ביטוח בריאות, הסדרי הבחירה אינם מנגנון פרי יצירתה של הנתבעת, כי אם של המחוקק הראשי ושר הבריאות אף פעל להתקנת תקנות בנושא.

ביחס לטענה לגבי תחולת חוק החוזים האחידים, נטען שהוראות החוק לא יחולו על תנאי הנקבע או אושר בחיקוק, ונוכח הוראות חוק ביטוח בריאות, הרי שחוק החוזים האחידים לא חל על תכניות השב"ן. עוד נטען כי חוק הגנת הצרכן קובע שלא יחול על שירותי בריאות ועל כן יש לדחות גם טענות אלה של התובע.

5.לאחר ששקלנו את טיעוני הצדדים, הגענו למסקנה כי דין התביעה להדחות. להלן הנימוקים למסקנה זו -

א.הזכאות לתנאי השב"ן נקבעה בתקנון. על פי הוראות התקנון, כפי שהוצגו לנו, הזכאות למכשיר, נקבעה בסעיף 49א' לתקנון (עמוד 46 לחוברת התקנון), כדלקמן–

"מקרה מזכה - עמית הזקוק לאביזר רפואי (בהתאם לרשימה) לפי קביעת רופא שירותי בריאות כללית;

זכאות – יקבל את האביזר לצמיתות או בהשאלה באמצעות כללית מושלם. השתתפות עצמית בהתאם לרשימה או ברכישה עצמית בהתאם לרשימה."

המכשיר (פולסאוקסימטר) נכלל בנספח א' - רשימת האביזרים בהשאלה באמצעות כללית מושלם.

אין חולק שהתובע לא פעל על פי התקנון, לא הציג אישור מרופא הקופה ולא פנה לקבל מכשיר מהקופה ונדחה.

ב.התובע אינו טוען כי הסדרי השב"ן חורגים מהוראות החוק, אלא לשיטתו – הגבלת קבלת המכשיר לתנאי התקנון, היא הוראה מקפחת בחוזה אחיד או הוראה המנוגדת לחוק הגנת הצרכן.

לטעמנו, אין לראות בתקנון הנתבעת חוזה אחיד (ר' הדיון בהרחבה בסוגיה זו בעב (ת"א) 4719/03 פרימור – שירותי בריאות כללית מושלם, [פורסם בנבו] (24.9.07)).