רוט נ' מכבי שירותי בריאות ואח'

החלטה

בפנינו בקשת הנתבעות 1 ו-2 (המבקשות) (מיום 1/9/2013) לקבוע סדרי דיון ולהורות לתובע לתקן את כתב תביעתו.

אלו נימוקי הבקשה: עניינה של התביעה בבקשת התובע לקבל מימון עלות נסיעתו ב- 5/2011 לביצוע ניתוח בחו"ל; התובע פנה אל הנתבעות 1-2 וביקש לקבל מימון עלויות אך בקשתו נדחתה; לאחר הגשת התביעה, בהתאם להודעת הצדדים אל ביה"ד, התובע הגיש ערר למשרד הבריאות בהתאם לתקנות ביטוח בריאות ממלכתי (וביה"ד עיכב את ההליכים עד להחלטת וועדת הערר); התובע הגיש הודעה לפיה וועדת הערר דחתה תביעתו וביקש להמשיך ההליכים; הבקשה מוגשת בהתאם לפס"ד זיידנר הקובע הדרך הנכונה והמתחייבת לבירור תביעות שעניינן קבלת שירותים במדינות חוץ; קביעות ביה"ד הארצי מחייבות היערכות מחדש בקביעת סדרי הדיון בתביעה; יש להורות לתובע לפעול לתיקון כתב התביעה באופן ההולם את האופי הערעורי של הדיון; בבקשתו מסתמך על פס"ד זיידנר, ועניין רן שוחט (אזורי וארצי); הבקשה לא נתמכה בתצהיר שכן נסמכת היא על טיעונים משפטיים.

במקביל הגישו המבקשות בקשה לביה"ד לצירוף משרד הבריאות כצד נוסף.

ביום 30/9/2013 הגיש התובע (המשיב) "תגובה לבקשות לצירוף נתבע, לקביעת סדרי דיון ולהורות לתובע לתקן את כתב התביעה". המשיב אינו מתנגד לצירוף משרד הבריאות כנתבע / בעל דין דרוש, אך מתנגד לבקשה לקביעת סדרי דין ותיקון כתב תביעה מהטעמים כדלקמן: הבקשה נועדה למנוע מביה"ד ראיות חשובות הדרושות להכרעה בתיק; ניסיון המבקשות לתלות את גורל התיק בטיעון קצר בע"פ נועד אך ורק כדי להקטין את סיכויי המשיב לפרוס מלוא טענותיו בפני ביה"ד; הבקשה ופסה"ד עליהם נסמכת אינם מתאימים, משאין עסקינן בתביעה לקבלת שיפוי/ פיצוי בגין ניתוח בחו"ל מכוח החוק והתקנות בלבד אלא – ו"אולי בעיקר" / "לב הטיעון" – מכוח תקנות השב"ן של הנתבעת "מכבי זהב"; בשונה מהלכת זיידנר, קבלת שיפוי ע"פ תקנון "מכבי זהב" אינה מותנית בהחלטת הוועדה לפי תקנות שירותי בריאות במדינות חוץ וזו לא נבחנת ע"י וועדת הערר אלא ע"פ סדרי הדין הקבועים בתובענה רגילה ולא על דרך של ערעור; לא ניתן לנהל ההליך כך שחלקו ינוהל בצורת ערעור בעוד חלקו כתובענה רגילה, בלי לפגוע בזכויות המשיב וביעילות ההליך; משהמסכת העובדתית זהה, לא יהיה זה נכון ויעיל לנהל שני הליכים נפרדים; לחלופין, אף אם תתקבל הבקשה ויחליט ביה"ד לדון בתובענה ע"פ סדרי הדין שבערעור הרי שיש לשמוע ראיות ולאפשר לתובע להגיש ראיות חדשות או נוספות ולשמוע פעם נוספת את הראיות שהוגשו לוועדת הערר וזאת שכן קיימות סיבות רבות מוצדקות [ההליך בוועדה נשא אופי טכני ומנהלי, המשיב לא הופיע בוועדה ולא ניתנה לו הזדמנות לשכנע בטיעוניו, יש לשמוע ראיות כדי להכריע בשאלת זכאותו לאור הניסיון שהיה בארץ למול הניסיון שהיה בחו"ל, החלטת הוועדה נומקה באופן חלקי ולקוי ובאופן בו נכתבה, ביה"ד אינו יכול להעבירה תחת שבט ביקורתו; פרופ' גופרית רמז בצורה בוטה למשיב שלא כדאי לו לבצע הניתוח בארץ; "ואולי חשוב מכל" – המשיב טוען לאפליה אסורה (שלו) לעומת מבוטחים אחרים שזכו למימון הניתוח וטענה זו לא קיבלה התייחסות בוועדת הערר ("הנטען בס' 17-26")]; המשיב אינו מתנגד לבקשה לצרף את משרד הבריאות כנתבע וכבעל דין דרוש.

ביום 28/10/2013 הוגשה "תשובת מכבי לתגובת התובע לבקשה לקביעת סדרי הדיון ולחילופין בקשה לאימוץ הסדר דיוני" ובה נטען כי גם אם התביעה כוללת עילת תביעה ע"פ הוראות התקנון, הרי שמדובר בעילה חלופית שיש לדון בה לגופה רק ככל שיהיה צורך בכך ולאחר מיצוי ההליכים בתביעה מכוח החוק והתקנות; גם בעניין זיידנר התביעה התבססה על עילות מכוח שירותי בריאות נוספים והקביעות שם רלוונטיות לעניין דנן; גם בהוראות תקנון השב"ן יש עיגון חוזי למיצוי ההליך ע"פ חוק (ס' 1(ז); ס' 25.2; ס' 5 לתקנון); יש הכרח בתיקון התביעה שכן נוסחה היום אינו תואם המתווה לדיון מינהלי בעל אופי ערעורי; אין צורך לנהל שני הליכים במקביל אלא למצות ההליך לפי החוק והתקנות כך שתינתן הכרעה בתקיפה המנהלית של החלטת ועדת הערר ואם התובע לא יהיה מרוצה – אז יהיה מקום לברר טענותיו באשר לשירותי הבריאות הנוספים; מוצע לאמץ הסדר דיוני מתיק אחר בסוגיה דומה (צורף); הנטען בס' 17-26 לתגובה מוכחש, ממילא אין בכך משום טעם המצדיק חריגה מקביעות ביה"ד הארצי באשר למתווה הדיוני הראוי.

יוער כי משצורפה מדינת ישראל להליך זה – ביום 24/11/2013 הוגשה מטעמה "בקשה דחופה לעיון חוזר בהחלטה" בקשר עם דחיית דיון / קביעת סדרי הדין בתיק. המדינה סבורה כי על המשיב לתקן כתב התביעה כך שיפורטו בו נימוקי הערר וההליך ינוהל ע"פ החוק – שאחרת יש למחוק תביעתו; מסכימה לאמץ ההסדר החלופי שהוצע וטוענת כי אין להדרש להליך הוכחות ולשמיעה מחדש של ראיות.

לאחר שבחנו טענות הצדדים החלטנו להיעתר לבקשה כדלקמן:

ב- 9/12/2012 הגיש התובע תביעה לבית דין זה על סך 161,069 ומהותה, כפי שצויין בכותרתה, "תביעה מכוח חוק בריאות ממלכתי, תשנ"ד – 1994".

ב- 17/1/2013, הוגשה "בקשה בהסכמה לעיכוב הליכים בתיק לצורך פניה לוועדת הערר" (מטעם המבקשת והמשיב) ולפיה, המשיב יגיש ערר בפני ועדת ערר של משרד הבריאות ע"פ תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (שירותי בריאות במדינות חוץ) התשנ"ה- 1995 ולאחר קבלת החלטת הוועדה, יודיע כיצד מבוקש להמשיך ההליך דנן.

ב- 15/7/2013 הגיש המשיב הודעה ולפיה הועדה דחתה הערר וקבעה כי אינו זכאי לקבל השירות הרפואי בחו"ל (ההחלטה צורפה). המשיב ביקש לחדש ההליכים בתיק.

לאחר שנקבע כי המבקשת תגיש כתב הגנה – הוגשה על ידה הבקשה מושא החלטתנו.

בהתאם להלכת זיידנר והואיל וההליך בעניין המשיב התברר בוועדת ערר (שהיא רשות סטטוטורית מעין שיפוטית-רפואית שהוסמכה לשמש כערכאת בירור ישירה וראשונה על החלטה של וועדת חו"ל) הרי שבכל הנוגע לזכאות המשיב להחזרי ההוצאות מכוח החוק והתקנות - הביקורת השיפוטית של ביה"ד לעבודה על תקינות החלטת וועדת הערר היא ערעורית גרידא.

כפועל יוצא מכך – ביה"ד לא יידרש להליך הוכחות או לשמיעה מחדש של ראיות שנידונו או ראיות חדשות. קביעותיו תהיינה על בסיס התשתית שנפרשה בפני וועדת הערר בהיבט המינהלי והמהותי של ההחלטה.

לפיכך, ככל שברצונו להשיג על החלטת הוועדה, על המשיב להגיש ערעור.

אף ככל שתביעתו כוללת עילות חוזיות (טענותיו כי עיקר ההליך עניינו תביעת שיפוי ע"פ תקנון "מכבי זהב") – אין בכך כדי לשנות ממסקנתנו, לרבות אין בה כדי לפצל הדיון כך שחלקו יישמע כערעור וחלקו כתביעה רגילה, כנטען על ידו.

זאת משמתביעת השיפוי (מכוח ס' 25.2 לתקנון שצורף לכתב התביעה, ס' 53-54 לכתב התביעה) ולאחר עיון בסעיפי התקנון אליהם הופנינו – עולה לכאורה כי קיים קשר ואף תלות, בין קיום / שלילת הזכות החוזית ובין קיומה של הזכות לשיפוי / היעדרה מכוח החוק והתקנות (זאת בלי שיהא בכך משום קביעה פרשנית כזו או אחרת של הסעיפים הרלוונטיים). לפיכך סבורים אנו, כי קודם לכל, יש למצות את ההליך במסלול החוק והתקנות. מאחר ונידונה ההחלטה במסגרת וועדת הערר, נדרשים אנו כעת להליך של ערעור.

יתר על כן – התביעה הוגשה מלכתחילה מכוח החוק והתקנות (בכותרת כתב התביעה צוין: "תביעה מכוח חוק בריאות ממלכתי, תשנ"ד – 1994").

הפניה לועדת הערר, שנעשתה לאחר שהוגשה התביעה כמות שהיא לבית הדין – נעשתה אף היא מכוח החוק והתקנות (בבקשה המוסכמת מ- 17/1/2013 צוין כי התובע יגיש ערר בפני ועדת ערר של משרד הבריאות בהתאם לתקנות ביטוח בריאות ממלכתי (שירותי בריאות במדינות חוץ) התשנ"ה- 1995).

ממילא אין בפנינו טענות המשיב במפורש עת פנה לועדה להבדיל מטענותיו בכתב תביעה ומה נידון שם בשונה מענייננו. כך בכל הקשור לסמכות ביה"ד לבחון תקינות ההחלטה אך ורק בהתייחס לראיות / טענות, שהובאו בפני הוועדה – הא ותו לא.