פסק-דין בתיק עש 1100/02

הנסיבות

ביום 18.5.01 התרחש פיגוע חבלני בנתניה. מחבל מתאבד פוצץ עצמו סמוך לקניון השרון. בפיגוע נהרגו 5 אנשים ונפצעו או נפגעו רבים אחרים. העורר שהוא אדם כבן 60 בעל משפחה, היה בקרבת מקום הפיצוץ בשעה שהתרחש הפיגוע והיה עד לתוצאותיו הקשות. לאחר הפיגוע גילה העורר סימני חרדה ואי שקט ולפיכך הובהל לבית החולים לניאדו שבנתניה. הוא שהה בבית החולים עד יום 21.5.01 ושוחרר לביתו.

העורר הגיש בקשה לרשות להכיר בו כנפגע פעולת איבה על פי הטענה שהוא סובל מתסמונת בתר חבלתית (PTSD). הרשות דחתה את בקשתו ומכאן הערר.

לפי שאין מחלוקת שהאירוע החבלני הוא פעולת איבה ולפי שאין מחלוקת שהעורר היה סמוך מאוד לזירת ההתרחשות והובא לבית החולים בעקבות ההתרחשות כשהוא סובל מחרדה, פשוט וברור שהשאלה היחידה שהיתה צריכה להתברר בערעור זה היא האם התרחשה אצל העורר "פגיעה" כלשהי והאם יש קשר סיבתי בין הפגיעה לבין פעולת האיבה. לשון אחר, הלכה למעשה, במסגרת ערר זה ניצבה על מדוכת הדיון השאלה האם העורר לקה בעקבות הפיגוע בתסמונת בתר חבלתית. שכן אם אמנם התופעה הזאת מתרחשת אצלו בעקבות האירוע הטראומטי, כי אז פשוט וברור שהוא נחשב לנפגע פעולת איבה.

העורר המציא לועדת הערר מסמכים רפואיים וחוות דעת של מומחה שהצביעו לכאורה על התסמונת האמורה. הוועדה החליטה בהסכמת שני הצדדים למנות מומחה בתחום הנוירופסיכולוגיה שייבחן את מצבו של העורר ויתן חוו"ד לוועדה. הוועדה מינתה, ללא כל הערת התנגדות את המומחית ד"ר מיכל שדה, והיא הציגה את חוות הדעת שלה לוועדה וכן הגיבה בכתב ובפירוט לשאלות שהציג לה ב"כ העורר בעקבות חוות דעתה.

חוות דעת ותיעוד רפואי

זו תמצית התעוד הרפואי וחוות הדעת של המומחים.

בית חולים לניאדו

העורר שוחרר מבית החולים עם האבחנה הבאה: " ...  אושפז בשל חרדה, אי שקט וערכי לחץ דם גבוהים לאחר חשיפה לפיגוע המוני. בדיקה נוירולוגית ללא חסר חדש... נבדק פעמיים על ידי פסיכיאטר - אין ממצאים אקוטיים. בולטים קווים של Stress Disorders הומלץ טיפול בהלידול ופנרגל ולהפנותו למרפאה לבריאות הנפש...".

מרפאה לבריאות הנפש נתניה

ביום 28.8.01 כתב הפסיכיאטר ד"ר יעקובוב מן המרפאה לבריאות הנפש נתניה למוסד לבטוח לאומי. במכתבו אומר הפסיכיאטר כי העורר מטופל מה-23.5.01 במרפאה וכי מצבו הוא: " חוסר שינה, עליות וירידות במצב רוח, אפקט לבילי, פחדים, סיוטי לילה, שחזורים, הפרעות בפרספציה (רואה ושומע קולות של האירוע)".

ד"ר חנן דוד

ד"ר חנן דוד מומחה לנוירופסיכולוגיה מסר חוות דעת מומחה מטעם העורר. ד"ר דוד סקר את תולדותיו של העורר מן הבחינה הרפואית הרלוונטית ואת האבחנות השונות שהתקבלו בבדיקותיו. מתברר שהעורר עבר אירוע מוחי בשנת 1999 ונקבעו לו 70% נכות, שהוכרה בידי המוסד לבטוח לאומי. לאחר ההתרחשות החבלנית טופל במרפאה פסיכיאטרית. אחת מחוות הדעת של המרפאה כבר אוזכרה למעלה מכאן. חוות דעת נוספת במכתב של הפסיכיאטרית אל רופא המשפחה אומרת ש:" מצב קוגנטיבי מאוד ירוד (בכלל לא מתמצא, לא זוכר). מדבר לבד לעצמו... באי שקט". במסמכים השונים שד"ר דוד עיין בהם, היתה אינדיקציה לאבחנה של PTSDוגם ל-DEMENTIA.

ד"ר דוד מתייחס גם לחוות הדעת של ד"ר אמיר פורה שהוא נוירופסיכולוג שאיבחן את העורר מטעם המוסד לבטוח לאומי. ד"ר פורה התרשם שהעורר איננו אדם אמין ושהוא מטה את ביצועיו ומציג תפקוד פגום לשם קבלת רווח משני. אף על פי כן המליץ אותו מומחה לאשפז את העורר במחלקה פסיכיאטרית סגורה לשם הסתכלות.

במהלך האיבחון שביצע ד"ר דוד נראה העורר ראשית כמי שלוקה בקשיי תנועה שהם כנראה תוצאת האירוע המוחי. ושנית: " בלטו אצלו גם ביטויים קשים ומובהקים של מה שמכונה תגובת קטסטרופה הוא נראה ונשמע מבוהל ומפוחד עד אימה, עם גילויים קשים של סערת נפש, של אי שקט פנימי תמידי ושל מצב רגרסיבי. יודגש שחרף הרגשתו שהתפקודיות שלו כושלת הוא ביטא גם תסכול לאחר שבכל זאת ניסה להוכיח שהוא כאילו 'בסדר'. התגובתיות שלו בכללותה נתאפיינה כדיס אינטגרטיבית, אימפולסיבית נטולת תכליתיות וגם לא מבוקרת. האפקט נתגלה כחרדתי, דכאוני עד מאוד. הדיבור שלו היה מתוך בכי ותחושה תמידית של פניקה... התפקודיות הקוגניטיבית שלו היתה משובשת לחלוטין. תשובותיו אינן ענייניות ורבים הם הגילויים של אי התמצאות ואף עיוותים בשיפוט..".

בדיקתו של ד"ר דוד העלתה "באורח חד משמעי וללא פקפוק" שהתמונה האבחנתית שעלתה בדיקתו היא אותנטית ואמיתית. לשון אחר. העורר איננו מתחזה. ד"ר דוד קובע כי העורר שרד את הנזק המוחי שנגרם לו בשנת 1999 אולם המגבלות שלו מונעות ממנו התמודדות עם האירוע הטראומטי שאליו נקלע בפעולת האיבה ועם תפועות בתר חבלתיות שהתפתחו אצלו.  על כן הוא הפך להיות " תשוש נפש". הליקויים התפקודיים הקשים המתגלים אצלו מדמים אותו לאדם הלוקה בדימנציה. ד"ר דוד המליץ על 100% נכות לצמיתות.

ד"ר מיכל שדה

ד"ר שדה סקרה גם היא את מערך התעוד הרפואי ואת הערותיהם של הרופאים והמטפלים השונים בעורר. היא התייחסה בפירוש גם לחוות הדעת של ד"ר פורה וחווה"ד של ד"ר דוד. היא תחמה את השאלת האיבחון לאבחנה מבדלת בין האפשרויות הבאות: א. דמנציה שאינה מטופלת; ב. "תמונה קוגניטיבית והתנהגותית שאינה מתיישבת עם הידוע מן הספרות הנוירולוגית והנוירופסיכולוגית לאדם הסובל מחרדה פוסט טראומטית"; ג. חרדה פוסט טראומטית שהיא משנית לדמנציה קשה. מסקנתה היא זו: " אין ספק שהקשיים ההתנהגותיים שייתכן וקשורים לטראומה שעבר הם על פי התנהגותו מינוריים לעומת ההתדרדרות הקוניטיבית, התנהגותית, הניתוק שלו מן המציאות והדמנציה הקשה שממנה הוא לכאורה סובל. לאור כל האמור לעיל ולמרות הספק שהתנהגותו של [העורר] אינה אלא התחזות אני נוהג מידת בית הלל ומגדירה את התנהגותו של [העורר] כאדם הסובל מדמנציה מסוג אלצהיימר. אין ספק שהוא אינו סובל מחרדה פוסט טראומטית".

במענה לשאלות בא כח העורר שהופנו אל המומחית לאחר שניתנה חוות דעתה הוסיפה ד"ר שדה התייחסות לתיעוד הרפואי שעמד לנגד עיניה ולנגד עיני ד"ר דוד. היא קובעת כי בסיכום השהות של העורר בבית חולים לניאדו אין כל אינדיקציה לתסמונת פוסט טראומה. להפך. אם יש משהו שראוי לציון בסיכום השהות הוא ששני פסיכיאטרים בדקו אותו ולא מצאו שום דבר אקוטי. היא סבורה שבא כח העורר מבצע "דילול חשיבתי" המחבר בין החרדה מיד אחרי האירוע למצב פוסט טראומטי. חרדה לאחר אירוע היא תופעה שכיחה, תופעה חולפת והעובדה שאדם הראה סימני חרדה ולפיכך פונה לבית חולים אינה מצביעה על התסמונת האמורה.

אכן, אומרת ד"ר שדה, במכתב המרפאה לבריאות הנפש מצויינת אבחנה: PTSD. אלא שד"ר שדה אינה מסכימה עם האבחנה הזו. היא מבארת שהאבחנה ערוכה כמכתב התרשמות של הרופאה במרפאה אל המוסד לבטוח לאומי. אין מדובר באיבחון שנערך במרפאה. בשורות המיועדות לציון הסטטוס הפסיכיאטרי אין מציינים סטטוס אלא נמנים שורה של סימפטומים שאינם שייכים רק לאנשים הסובלים מפוסט טראומה. להשקפתה: " לא כל אדם שהיה עד לאירוע שהוא קשה ומעורר חרדה הופך להיות פוסט טראומטי, החוויה אינה משאירה את כולם נכים. ישנם רבים שקמים וממשיכים את חייהם וממשיכים לתפקד ולנהל את חייהם כאשר הטראומה היא חלק אינטגראלי מאבני האישיות שבונים אותם ואת מי שהם, אך הטראומה אינה הדבר היחיד שמגדיר אותם... 'הטראומה המינורית' ... היא החוויה שהוא  [העורר] חווה בהיותו עד לפיגוע... אין עדות לחוויה רגשית עמוקה שאופפת את כל ישותו והוויתו. הדבר הבולט ביותר בהתנהגותו [של העורר] היא חוסר ידיעה לגבי מקום, זמן, הילדים שלו, הנכדים שלו, חיבור וחיסור פשוט, מה קורה איתו ואת הסובבים אותו. זו אינה התנהגות שאופיינית לאדם שחווה טראומה ושהטראומה שהשתלבה בישותו ובהוויתו, וכל דבר שהוא רואה, שומע, אוכל, חווה, עובר דרך הפריזמה של הטראומה... הדמנציה [שהעורר סובל ממנה] אינה תגובה לאירוע טראומטי. אירוע טראומטי מהווה חוויה שאדם מנסה לעבד מבחינה קוגנטיבית ורגשית ובעקבות העיבוד הזה הוא מצליח או לא מצליח לשים אותו במקום הראו, לא במרכז ההוויה... אם [העורר] סובל מדמנציה אין לו את הדרך לעבד את החוויה הזו ולהעמידה במקום הראוי לה, אבל גם אין באפשרותו לזכור אותה בחדות לכן מקומה מלכתחילה לא יהיה מרכזי".

טיעוני הצדדים

בא כח העורר מבקש להשתית את פסק הדין על חוות דעתו של ד"ר חנן דוד. כל כך מפני שלושה נימוקים. הנימוק האחד הוא שלחוות דעתו של ד"ר דוד יש עיגון בתיעוד הרפואי ובהערות וחוות דעת של רופאים ומטפלים שהתייחסו אל העורר קודם להגשת בקשת ההכרה כנפגע פעולות איבה. ד"ר שדה לא התייחסה כראוי לאותו תיעוד ולאותן הערות בחוות הדעת.