פסק-דין בתיק עבל 163/07

השופטת רונית רוזנפלד

1.         תביעתה של המערערת לדמי תאונה נדחתה על ידי בית הדין האזורי בבאר שבע (הנשיא מיכאל שפיצר; בל 2463/06) מן הטעם שהמערערת לא נבדקה בבדיקה רפואית בתוך 72 שעות משעת התאונה, כדרישת הוראת ס' 151(ב) לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב] התשנ"ה-1995 (להלן - חוק הביטוח הלאומי או החוק).

            לטענת המערערת, משפנתה בתוך המועד הנדרש לקביעת תור לבדיקה רפואית, ומשרק בשל אילוצי קופת החולים נקבע התור לשלושה שבועות לאחר התאונה, מילאה אחר הוראת הסעיף, וזכאית היא לדמי תאונה. המשיב (להלן - המוסד לביטוח לאומי או המוסד) תומך בפסק דינו של בית הדין האזורי ומבקש כי יאושר מטעמיו.

המסגרת הנורמטיבית

2.         ביטוח נפגעי תאונות מוסדר בהוראות פרק ו' לחוק הביטוח הלאומי, בו מפורטים התנאים לתשלום דמי תאונה למבוטח. לפי הקבוע בחוק, תאונה הינה "אירוע פתאומי שבו גורם חיצוני מביא לחבלה פיסית וכתוצאה ממנה לאובדן כושר התפקוד" (ס' 150 לחוק). הזכאות לדמי תאונה מותנית בין השאר באבדן כושר התפקוד (ס' 151(א) לחוק), ותקופת התשלום לא תעלה על 90 ימים רצופים החל מן היום שלאחר התאונה, ולא יותר מ-90 יום במהלך שנת כספים אחת (ס' 152 לחוק, וראו גם עב"ל 332/06 המוסד לביטוח לאומי - שי מורד ואח', ניתן ביום 24.9.07, בפיסקה 9 לפסק הדין). בלב המחלוקת שבין הצדדים במסגרת הליך זה עומדת הוראת ס' 151(ב) לחוק, שעל פיה, בין השאר , תנאי מוקדם לתשלום דמי תאונה הוא שהמבוטח נבדק בדיקה רפואית בתוך 72 שעות ממועד קרות התאונה, וכך בלשון הוראת הסעיף :

"הזכות לדמי תאונה מותנית בכך שהמבוטח נבדק בדיקה רפואית תוך 72 שעות משעת התאונה, ואם המוסד אישר שתוצאות התאונה יכול שנתגלו לראשונה לאחר 72 השעות האמורות - תוך שבועיים מיום התאונה".

3.         השאלה העומדת להכרעתנו הינה, האם בקביעת תור לבדיקה רפואית בתוך 72 שעות משעת התאונה ישכדי לענות על דרישת הסעיף, וזאת אף אם התור נקבע למועד מאוחר מ-72 שעות משעת התאונה, ואף מאוחר משבועיים ממועד שקרתה.

4.         העובדות הרלבנטיות לשאלה העומדת לבירור והכרעה בהליך שלפנינו הן כדלקמן:

לטענת המערערת, ביום 19.4.06 במהלך שטיפת הרצפות בביתה, היא החליקה ונפלה על גבה. לפי העולה מפסק הדין של בית הדין האזורי, ביום 21.4.06 היא תאמה תור דרך קופת חולים מאוחדת לביקור אצל אורטופד. הביקור נקבע ליום 9.5.06 (כשלושה שבועות לאחר קרות האירוע). נמצאנו למדים עוד, כי ביום 6.5.06 חשה התובעת בכאבים קשים מאוד, משכך היא פנתה ביום 7.5.06 לרופא המשפחה, ממנו הופנתה לצילומים והמשך טיפול. מאז 9.5.06 הייתה המערערת מרותקת לביתה במשך תקופה ממושכת.

פסק הדין של בית הדין האזורי

5.                  בפסק דינו שקל בית הדין האזורי אם ניתן לראות בקביעת התור לבדיקה בתוך 72 שעות משעת התאונה, כעונה על הדרישה שבחוק בדבר קיום בדיקה רפואית בתוך המועד האמור. לאור לשון הוראת החוק, שנראתה בעיניו ברורה וחד משמעית, ולאור תכלית ההוראה, הגיע בית הדין האזורי למסקנה כי אין בקביעת התור לבדיקה כדי לענות על דרישת הסעיף. לפי קביעת בית הדין, הפגיעה צריכה להיות בעוצמה כזו, המחייבת פניה לבדיקה רפואית בתוך 72 שעות. בית הדין הקיש מהוראת ס' 84(2) לחוק שעניינו בקע מפשעתי, המתנה את ההכרה בבקע כתאונה בעבודה בקבלת טיפול רפואי בתוך 72 שעות מהופעת הבקע, וקבע כי הרעיון הטמון בשתי הדרישות - זו המתייחסת לזכאות לדמי תאונה וזו המתייחסת לבקע - בא לבטא את דרישת המחוקק כי "הפגיעה תהיה משמעותית במידה המצדיקה פניה לבדיקה במקרה של תאונה ולטיפול במקרה של בקע". בית הדין קבע כי לא די בקביעת תור לבדיקה, ואין היא יכולה לשמש תחליף לה, במיוחד שהתור נקבע למועד שהוא אף מאוחר לזה שנקבע בחלופה השנייה שבסעיף 151(ב).

 לאור האמור החליט בית הדין האזורי על דחיית התביעה, ונגד הכרעתו זו מכוון הערעור שלפנינו.

  טיעוני הצדדים

6.         המערערת סבורה, כי בפנייתה לקביעת תור לבדיקה עמדה בתנאי הזכאות, וכי בפנייתה זו יש די כדי לענות על תכלית החוק. לטענתה, כל החלטה אחרת משמעה פגיעה בזכות המבוטח, עקב נסיבות שאין לו שליטה עליהן. לטענת המערערת אין לזקוף לחובתה את אילוצי המערכת שלא היה באפשרותה לקבוע לה תור לבדיקה למועד קרוב.

7.         בעיקרי הטיעון שהגיש המוסד לביטוח לאומי ביחס לערעור דנן, ציין ב"כ המוסד כי "לא הוכח שלתובעת ארעה תאונה אישית בביתה ביום 19.4.06 וממילא אין בית הדין קמא מקבל את טענות המערערת לגבי התאונה בעבודה". בדיון שקיימנו בערעור לא עמד ב"כ המוסד על טענה זו, והודיע כי אין הוא חולק על עצם קרות התאונה למערערת כפי שתואר על ידה.

לטענת המוסד לביטוח לאומי, צדק בית הדין קמא בקבעו כי על הבדיקה הרפואית להיערך בתוך התקופה הקבועה בחוק. חובת קיום הבדיקה הרפואית בתוך המועד האמור מבטאת את דרישת המחוקק להיותה של הפגיעה פגיעה משמעותית. עוד נטען, כי לא הוכח שנמנע מן המערערת לקבל טיפול רפואי במסגרת הזמן כפי שנקבע בחוק. לטענת המוסד, התנאים המקימים זכאות לתשלום דמי התאונה כמתחייב מאופייה של גמלה לטווח קצר, צריך שיעמדו בדרישות החוק, וזאת ללא צורך בהפעלת מנגנונים ביורוקרטיים לקביעת קשר סיבתי בין התאונה לפגיעה.

                                              דיון והכרעה

8.      לאחר שנתתי דעתי לפסק הדין, לטענות הצדדים שבערעור, ולתכלית ההסדר שבחוק לעניין הזכאות לדמי תאונה, סבורה אני כי דין הערעור להידחות. מסקנתי, בדבר העדר אפשרות להסתפק בקביעת תור לבדיקה , כתחליף לקיומה בפועל, מתבססת בראש ובראשונה על תכלית הוראות החוק, כפי שמלמדים עליה דברי ההסבר להצעת החוק, ובזו הלשון:

  "במטרה להבטיח אפשרות של בדיקה אם אמנם אירעה תאונה המזכה   בגימלה ואם אובדן כושר התפקוד נגרם כתוצאה מאותה תאונה, מוצע לקבוע כי תנאי לקבלת גימלה במסגרת ביטוח נפגעי תאונות הוא שהמבוטח נבדק בדיקה רפואית תוך תקופה מוגדרת."[ראו הצעת חוק הביטוח הלאומי (תיקון מס' 34) תשל"ט 1979, ה"ח 1387, עמ' 100].

 הנה כי כן, תכליתה של הדרישה לבדיקת רופא, ובתוך פרק הזמן המצומצם של 72 שעות, היא לאפשר בחינה עובדתית מהימנה אודות עצם קרות התאונה, ובדיקה עובדתית מהימנה אודות הקשר הסיבתי בין התאונה לבין אובדן כושר התפקוד. דרישה זו מקבלת משנה תוקף נוכח טענה אפשרית על פגיעה בתאונה שלא היו עדים להתרחשותה, כמו במקרה שלפנינו, או נוכח אפשרות לאובדן כושר תפקוד מסיבות שאין להן כל קשר עם התאונה.    מכאן אפוא  הדרישה לבדיקה רפואית, המלווה מטבע הדברים ברישום,  והיא בעלת משקל ראייתי  מיוחד, והדרישה לקיומה בתוך פרק זמן קצר ומוגבל, מתוך הבנה כי חלוף הזמן מכביד ומקשה על אפשרות בחינת קיומה של תשתית עובדתית, בין אודות עצם קרות התאונה ובין אודות הקשר הסיבתי בינה לבין אובדן כושר התפקוד.