פסק-דין בתיק עא 1338/07

ד"ר קובי ורדי, שופט

בפנינו ערעור על פסק דינו של בימ"ש שלום בהרצליה (כב' השופט מאיר שנהב) מיום 18.1.07 (ת"א 3600/03), בו קבע ביהמ"ש כי התקיימו במשיב תנאי הפוליסה- אובדן כושר עבודה מוחלט ולפיכך, על המערערת לשלם למשיב את תגמולי הביטוח.

1.                  הרקע והמחלוקות בין הצדדים

מר יעקב פאר, יליד 1.1.44, נהג אמבולנס במקצועו ובעל עסק עצמאי בתחום זה, הכולל הפעלת אמבולנסים (להלן: "המשיב"), עבר ביום 10.3.02 אירוע לבבי- פרפור פרוזדורי הלב (להלן: "האירוע").

במועד האירוע היה המשיב מבוטח בביטוח חיים אצל חברת הביטוח מנורה (להלן: "המערערת") בפוליסת ביטוח שמספרה 8251944, שכללה בין היתר, חיסוי ביטוחי בגין אובדן כושר עבודה (להלן: "הפוליסה").

בעקבות האירוע, הכירה המערערת בחבותה על-פי הפוליסה ושילמה למשיב תגמולי ביטוח בשיעור 100%, בגין פגיעה מלאה בכושר עבודתו, החל מחודש יוני 2001 ועד ליום 30.8.02- אז הפסיקה מתן התשלומים, בטענה כי המשיב מסוגל לשוב לעיסוקו וכי לא איבד את כושר עבודתו כדי 75% ולחלופין, לא נפגעה יכולתו לעבוד במקצועו או בעיסוק סביר אחר ולחילופי חילופין, המשיב הסתיר מידע באשר למצבו הרפואי ולא חשף את מלוא הנתונים בהצהרת הבריאות, לרבות מחלה כרונית של פרפור פרוזדורי ליבו וטיפול רפואי בגינה, שאילו היה ידוע למערערת, עובר לכריתת הסכם הביטוח, לא הייתה מבטחת את המשיב ולפיכך, פטורה מחבותה כלפיו.

בעקבות הפסקת תשלומי הביטוח וטענות המערערת, הגיש המשיב תביעה בפני בימ"ש קמא לזכאותו לתגמולי ביטוח לפי הפוליסה.

בתביעתו, טען המשיב בפני בימ"ש קמא כי הוא זכאי למתן התגמולים היות והאירוע הביטוחי הוגדר בפוליסה ככזה אשר תוצאתו אי כושר של המשיב לעבוד כנהג אמבולנס ולא אי כושר לעבוד כמנהל עסקי אמבולנס כפי שטענה המערערת. בעקבות האירוע הוא אינו כשיר באופן מוחלט לעסוק כנהג אמבולנס ומשכך נפגעה יכולתו לעבוד במקצועו- נהג אמבולנס והוא זכאי לתגמולים בהתאם לתנאי הפוליסה.

עוד טען המשיב בפני בימ"ש קמא כי נבצר ממנו לעסוק בעיסוק אחר לרבות כמנהל עסקי אמבולנס לאור גילו המתקדם ולאור העובדה שאין לו ידע וניסיון בתחום זה.

באשר לטענת המערערת כי המשיב הסתיר ממנה מידע מהותי אודות מצב בריאותו, טען המשיב כי לא הסתיר מידע ולא פעל מתוך כוונת מירמה, שילם את פרמיות הביטוח במלואן ובמועדן וכי מר שמש סוכן הביטוח, שפעל מטעם המערערת (להלן: "סוכן הביטוח"), הוא שמילא את פרטי הצהרת הבריאות ואף חתם עליה במקומו.  

בית משפט קמא נדרש לשאלה האם המערערת פעלה כדין בהפסיקה מתן תגמולי הביטוח למשיב.

2.                  פסק דינו של בית משפט קמא

בניסיון להשיב על השאלה שעמדה בפניו, האם הפסקת תגמולי הביטוח למשיב נעשתה כדין, בחן בימ"ש קמא את טענת אי הגילוי בהצהרת הבריאות, דן בהיקף תחולת הפוליסה (נהג אמבולנס בלבד או גם מנהל עסקי אמבולנס) ובהתקיימותו של התנאי לאיבוד כושר עבודתו המוחלט של משיב. 

לעניין הצהרת הבריאות, בימ"ש קמא דחה את טענת המערערת להעדר גילוי אודות מצבו הבריאותי של המשיב ולכוונת מרמה מצידו וקבע כי המשיב נשא בנטל הראייתי הנדרש והוכיח טענתו כי הפרטים בהצהרת הבריאות מולאו ונרשמו על-ידי סוכן הביטוח, שפעל מטעם המערערת וכי לא המשיב חתם על הצעת הביטוח.

לצורך קביעה זו התבסס בימ"ש קמא על עדות המשיב, אותה מצא אמינה, על עדות הגב' ניבה ליפשיץ, מנהלת מחלקת תביעות וביטוחי חיים אצל המערערת, על חוות דעת מומחה גרפולוגי מטעם המשיב, מר יצחק חגג ועל הימנעות המערערת מהעדת סוכן הביטוח, שפעלה לחובתה.

לעניין היקף תחולת הפוליסה, קבע בימ"ש קמא לאחר שעיין בנוסח הפוליסה כי האירוע הביטוחי הוגדר באופן מפורש כפגיעה בכושר עבודתו של המשיב כנהג אמבולנס בלבד ולא כמנהל עסקי אמבולנס כטענת המערערת ולפיכך, יש לבחון את הפגיעה בכושר עבודתו של המשיב כנהג אמבולנס.

בהתאם לקביעה זו, פנה בימ"ש קמא לבחינת הפגיעה בכושר עבודתו של המשיב כנהג אמבולנס.

ממכלול הראיות שהיה מונח בפני בימ"ש קמא, בין היתר, חוות הדעת של המומחה לרפואה תעסוקתית, מטעם בימ"ש , ד"ר קכל (להלן: "המומחה") קבע בימ"ש קמא כי כושר עבודתו של  המשיב כנהג אמבולנס נפגע לחלוטין ולצמיתות.

בימ"ש לא השתכנע מהצילומים והקלטות שהוגשו על-ידי המערערת, בהם מתועד המשיב נוהג באמבולנס ומסיע באמצעותו חולים ממקום למקום, בקובעו כי באף לא אחד מהצילומים שהוצגו, המשיב לא נצפה נוהג לבדו באמבולנס בעת פינוי חולה אלא התלווה אליו אדם נוסף, ששימש כמסייע או כמגבה.