פסק-דין בתיק א 71536/06

1.       זוהי תביעה לתשלום בגין פוליסת ביטוח.

2.       התובע טוען בתביעתו, כי היה מבוטח אצל הנתבעת בפוליסת ביטוח הידועה כ"רפואה שלימה משולבת" לפי פוליסה שמספרה 101325-1 שנעשתה בזמנו עם חברת הביטוח אררט. הנתבעת באה בנעלי אררט.

          הפוליסה כונתה "רפואה משלימה" - נספח 360 וכולל הוראות בדבר גילוי מחלה קשה.

3.       החל משנת 1995 דיווחה הנתבעת לתובע, כי הוא מבוטח בביטוח "רפואה משלימה משולבת".

4.       ביום 24.03.03 לאחר אשפוז נותח התובע בניתוח לב פתוח, במהלכו טופל המסתם המיטרלי בליבו וכן עבר תהליך צריבה הידוע בשם מייז.

5.       התובע טוען, כי גילוי המחלה וביצוע הניתוח היווה אירוע ביטוחי, שהפעיל את חבות הנתבעת עפ"י הפוליסה ועפ"י הנספח לרפואה שלימה.

6.       התובע פנה לנתבעת באמצעות סוכני הביטוח יעקב ישר ויהודה אבוז בדרישה לפצותו. הנתבעת דחתה את דרישתו בטענה, כי האירוע אינו נכלל בגדר הגדרות האירועים הכלולים בנספח רפואה שלימה.

7.       התובע סבר, כי נספח רפואה שלימה הוא הקובע ביחסים בינו לבין הנתבעת וכך גם אמרו לו עורכי דין מומחים בנושא. בלית ברירה קיבל התובע את עמדת הנתבעת.

8.       במחצית שנת 2006 טוען התובע, כי נאלץ להזדקק לשירותי סוכנות ביטוח חדשה וביקש לבדוק את פוליסות הביטוח שלו.

          מבדיקת סוכנו החדש עלה, כי החל משנת 1995 הוא מבוטח בביטוח הכולל "רפואה שלמה משולבת", אשר מצוטט בכל דיווחי החברה משנת 1995.

          ביטוח זה שונה לחלוטין ועפ"י הנספח של ביטוח זה נכלל הניתוח שעבר בהגדרת מקרה הביטוח.

9.       התובע טוען, כי נספח רפואה שלימה משולבת הועלם ממנו. כאשר הביטוח שודרג לא הודיעה לו חברת הביטוח על כך, והטעתה אותו בעת שסירבה לשלם לו את הפיצוי עפ"י הפוליסה.

10.     לפיכך, מבקש התובע, כי ינתן פס"ד הצהרתי לפיו חבה הנתבעת לתובע עפ"י פוליסה של רפואה שלימה משולבת והוא מעריך את סכום התביעה ב-300,000 ש"ח.

11.     הנתבעת בכתב הגנתה טוענת טענת התיישנות, לפיה עברו מעל שלוש שנים מיום הניתוח ועד להגשת התביעה.

12.     עוד טוענת הנתבעת, כי התובע בוטח על ידה בביטוח הכולל נספח של "רפואה שלימה" והוא בוטח בהתאם לנתאי הפוליסה ועל פיה הוא מילא את הצעת הביטוח.

          בפוליסה זו אין כיסוי של "רפואה שלימה משולבת", וכי בדיווחים השנתיים נפלה טעות, אך מה שקובע הוא הפוליסה עצמה, שעל פיה התקבלה הצעת הביטוח.

          גם בדף ריכוז סכומי הביטוח שנשלח לתובע נרשם, כי במקרה של סתירה בין הנתונים המופיעים בדף הריכוז של הפוליסה קובעים הכיסויים עפ"י הפוליסה.

13.     השאלות שבאמת שנויות במחלוקת הן:

          א.       האם אמנם חלה התוספת של "רפואה שלימה משולבת".