פסק-דין בתיק א 41489/06

מבוא

1.         ביום 30.9.2002 התרחשה תאונת דרכים בה נפגע הרברט ווינגלט ( להלן: "הנפגע") על ידי קטנוע שלא היה מבוטח בביטוח חובה. הנפגע הגיש תביעה למוסד לביטוח לאומי ( להלן: "המוסד") לשם קבלת גמלת נכות כללית. לאחר ברור התביעה קבעה ועדה רפואית של המוסד כי הנפגע איבד 75% מכושר ההשתכרות שלו. בעקבות קביעה זו שילם המוסד ועודנו משלם לנפגע קצבת נכות כללית. המוסד דרש שיפוי מאת הנתבעת, מכוחו של הסכם השיפוי ( להלן: "ההסכם") הנוהג מזה שלושה עשורים בין המוסד לבין חברות הביטוח השונות. הנתבעת אמנם אינה צד להסכם, אך היא נוהגת על פיו והוראותיו מקובלות עליה. הנתבעת נענתה לדרישת השיפוי באופן חלקי בלבד, ושילמה למוסד את הסכום שלדידה אינו שנוי במחלוקת, מקצתו לפני הגשת התביעה ויתרתו לאחריה. מכאן התביעה שבפניי, בה תובע המוסד סך של 82,937 ש"ח.

2.         התביעה הוגשה בסדר דין מקוצר. ביום 11.12.2006 הגיעו הצדדים להסדר דיוני לפיו תינתן לנתבעת רשות להתגונן והצדדים יגישו סיכומי טענות בכתב. לא נערכה בתיק ישיבת הוכחות.

3.         ואלה עיקר השאלות השנויות במחלוקת בין הצדדים: האם לפי פרושו הנכון של ההסכם מותנית זכותו של המוסד לשיפוי מאת הנתבעת בקיומו של קשר סיבתי בין תאונת הדרכים  לבין כל רכיבי הנכות הרפואית; האם לעניין ההסכם יש ליישם את הלכת רע"א 3953/01 פרלה עמר נ' אליהו חברה לביטוח בע"מ (להלן: "הלכת פרלה עמר") במקרה של "נכות מעורבת" או שמא הלכת דנ"א 10114/03  המוסד לביטוח לאומי נ' אררט  ( להלן: "הלכת אררט") מכתיבה הלכה אחרת;  מהי הנכות הרפואית שצריכה היתה להקבע לנפגע במקרה דנן; מהי ריבית הפיגורים שעל הנתבעת לשלם למוסד, אם בכלל.

            נדון בשאלות אלה כסדרן.

דיון

4.         הנפגע נבדק על ידי רופאי המוסד לאחר התאונה.

ביום 3.12.2003 קבעה ועדה רפואית של המוסד כי לנפגע נגרמה נכות רפואית באחוזים כדלקמן:

 30% בגין פגיעה בירך ימין;

10% בגין פגיעה במרפק ימין;

30% בגין ארוע מוחי שהתרחש בחודש יוני 2002, כשלושה חודשים לפני קרות התאונה.

הנכות הרפואית המשוקללת הועמדה על 56%.

כעבור זמן מה תוקן חישוב הנכות הרפואית בגין הפגיעה במרפק,  והועלה מ- 10% ל- 20%, משום שהועדה סברה כי נפלה טעות קולמוס בחוות דעתו של האורטופד מטעמה. עקב כך גם הועלה שיעור הנכות הרפואית המשוקללת ל- 61%.

5.         אין חולק כי הפגיעה בירך ימין ובמרפק ימין הן תוצאה של תאונת הדרכים, ואילו הארוע המוחי אינו קשור כלל לתאונת הדרכים.

6.         אין גם חולק כי הוועדה הרפואית של המוסד אשר קבעה ביום 21.12.2003 כי הנפגע איבד לצמיתות את כושר עבודתו, נתנה משקל הן לפגיעות שנגרמו מחמת תאונת הדרכים והן לארוע המוחי שאינו קשור כלל לתאונה ואף קדם לה. וכך נימקה הועדה את החלטתה:

            " בהמשך להחלטה קודמת, מדובר בתובע בן 63 לאחר פגיעה במרפק ימין ובירך ימין בתאונת דרכים ב- 9/02. מתהלך עם קב ביד שמאל וצליעה על רגל ימין. קיימת מגבלה בכיפוף מרפק ימין ועל כן בתיפקוד היד. בנוסף יש לציין ארוע מוחי ב- 6/02 אשר לפי סיכום מחלה מבי"ח לוינשטיין לא הותיר ליקוי קוגנטיבי פרט לליקויים מסויימים בקשב. לפי חוו"ד רופא מוסמך- התובע מסוגל לעבוד באופן חלקי עבודות קלות בישיבה. לפי חוו"ד עו"ס בשילוב גילו המתקדם העובדה שמתקשה בניידות והגעה למקום עבודה, מגבלות בעבודות משרדיות עקב הפגיעה ביד ימין הדומיננטית והפגיעה הקוגנטיבית בתחום הקשב- כל אלה מצמצמים ביותר את סיכוייו להשתלב בשוק העבודה ועל כן בהסתמך על חוו"ד שבתיק- קובעת כי איבד 75% מכושרו להשתכר ובאופן יציב." (ההדגשה אינה במקור)

            עינינו הרואות, הוועדה הרפואית של המוסד הגיעה למסקנה כי אובדן כושר עבודתו של הנפגע נגרם גם בשל הנכות שקדמה לתאונה (גם אם זו נקבעה לראשונה רק לאחר התאונה). על כן, אין יסוד לטענת המוסד כאילו אובדן הכושר נגרם אך ורק בשל תאונת הדרכים.

7.         האם נדרש קשר סיבתי בין תאונת הדרכים לבין הנכות שנקבעה לנפגע, על מנת שתקום למוסד זכות לשיפוי לפי ההסכם?

נקודת המוצא לפירושו של ההסכם היא לשונו. וכך קובע ס' 3 להסכם: