פסק-דין בתיק א 391/98

א. רקע עובדתי

התובע, יליד 1939, הגיש כנגד הנתבעים תביעה בעילה של רשלנות רפואית.

בשנת 1984 לקה התובע בכאבים בצוואר, אשר הקרינו לידיים. בהדרגה הופיעו אצלו תופעות של נמלול בקצות אצבעות הידיים וחולשה ביד שמאל. בשנת 1988 נותח עקב תסמונת לכידה במנהרת כף ידו הימנית ("Carpal tunnel syndrome"), אך לא חל שיפור במצבו. בהמשך טופל תרופתית, ללא הטבה.

במהלך 1995 פנה התובע לרופא המשפחה שלו במקום מגוריו, בפניו התלונן על כאבים בצוואר ובעיות תחושה בידיו. הלה הפנה אותו לד"ר קאסם, הוא רופא כירורג העובד בקופת החולים, וזה האחרון שלח את התובע לבצע בדיקת CT.הבדיקה, אשר נערכה ביום 6/4/95, הדגימה היצרות של תעלת השדרה מגובה חוליות עמוד השדרה C2-C3ועד לגובה החוליות C6-C7, עקב חריגה ממיקום אנטומי של דיסקיות עמוד השדרה, ועיבוי של המפרקים והרצועות בגבהים אלו. לאור הממצאים, הפנה ד"ר קאסם את התובע למרפאה הנוירוכירורגית במרכז הרפואי רבין (בית החולים בלינסון לשעבר).

בעקבות ההפניה, נבדק התובע על ידי ד"ר עינן, אשר שלחו לבצע בדיקת דימות בתהודה מגנטית (להלן: "MRI") של עמוד השדרה הצווארי. הבדיקה, שנערכה ביום 1/8/95, הצביעה על היצרות ניכרת של תעלת השדרה הצווארית בגבהים מסויימים. ד"ר עינן הסביר לתובע כי הממצאים מצביעים על הצורך בניתוח והחתימו על טופס הסכמה לניתוח.

התובע קיבל זימון לביה"ח בילינסון ליום 11/12/95 לשם ביצוע בדיקות לקראת הניתוח שנקבע ליום 17/12/95.

בבדיקה הקלינית שבוצעה לתובע במחלקה הנוירוכירורגית בתאריך 11/12/95 נמצאו, בין היתר, ממצאים המעידים על דלדול וחולשה של שריר הדלתון משמאל, חולשה בשריר הדו ראשי משמאל וירידה בתחושה השטחית ביד שמאל. כוח ותחושה ברגליים נמצאו תקינים. התובע הוחתם בשנית על טופס הסכמה לניתוח. לטענתו, חתם בפני פקידת המחלקה, ללא נוכחות של רופא ומבלי שהוסבר לו דבר. הנתבעים מכחישים טענה זו.

התובע שוחרר לביתו ב-12/12/95 עם הזמנה לשוב לאשפוז לקראת הניתוח ביום 16/12/95 (מוצאי שבת), אז הגיע בשעות הערב המאוחרות לביה"ח. בקבלתו לאשפוז מסר על תחושת הרדמות בידיים וכאבים בצוואר עם הקרנה לידיים. בפני הצוות הרפואי במחלקה עמדו תוצאות הבדיקה הקלינית וכן תוצאות בדיקת ה-MRIמיום 1/8/95 וממצאיה, כפי שפורשו על ידי הרופא הנוירורדיולוג שביצע אותה, ד"ר מנחם גורן. הלה רשם כי הממצאים מעידים על היצרות של כל התעלה הספינלית מ-3C-2Cועד 7C-6C.

התובע נותח למחרת, ביום 17/12/95. מגיליון מהלך הניתוח ניתן ללמוד כי הניתוח בוצע בהרדמה מלאה וכי נכרתו הקשתות של החוליות ("למינקטומיה") C4עד C7. עוד מתואר, כי "הלמינות נמצאו ורטיקליות". מעבר לכך, לא הומצאו מסמכים מהם ניתן ללמוד על שהתרחש במהלך הניתוח, ועל הדיונים שנערכו, אם נערכו, לפניו, כדי לתכננו.

הנתבעים טוענים, כי לאחר הכריתה בוצעה בדיקה במכשיר המכונה "ספד" על מנת לשלול היצרות מעל ומתחת לטווח הכריתה, אולם כאמור, הבדיקה לא תועדה בגיליון מהלך הניתוח.

התובע התעורר מן הניתוח כשהוא סובל מחולשה בולטת בידיו ושיתוק ברגליו. בהמשך האשפוז חל שיפור קל במצבו של התובע, שהתבטא בתנועה מינימאלית במפרק הכתף מימין, בתחילת כיפוף במרפק ובתנועות מסוימות שהצליח לבצע בכף יד ימין.

על מנת לשלול ממצא של דימום אחרי הניתוח בוצעה לתובע בדיקת CTעוד באותו היום. יומיים לאחר הניתוח בוצעה בדיקת MRI, אשר הצדדים חלוקים בדעתם לגבי ממצאיה. לטענת התובע, הסתמנה היצרות ניכרת בגובה החוליה C3, אשר לא נכרתה בניתוח, ואילו לטענת הנתבעים, הודגם נזק בתוככי חוט השדרה הצווארי המתאים למיאלופטיה איסכמית, שזהו אוטם שנגרם כתוצאה מהפחתה בזרימת הדם, או מיאלומציה, שזהו פגם בחומר העצבי היכול להיגרם מלחץ ממושך.

ביום 1/1/96 הועבר התובע מן המרכז הרפואי רבין לטיפול שיקומי בבית החולים לווינשטיין, כאשר הוא סובל מחולשה קשה בארבעת הגפיים, אינו שולט בסוגריו והוא נזקק לתמיכה על מנת לעמוד. בבית החולים לויינשטיין שהה במשך כשבעה חודשים, עד ליום 1/8/96. הטיפול השיקומי הטיב את מצבו, אולם נותרה חולשה והגבלה בגפיו ובטופס השחרור צוין כי יזקק לעזרה מלאה בכל פעולות היומיום.

ד"ר שבח, הנתבע 2, הוא הרופא הבכיר שניתח את התובע. ד"ר שטרייזנט, הנתבע 3, היה הרופא המתמחה שהשתתף בניתוח. שניהם רופאי הנתבעת 1, היא קופת חולים כללית. פרופ' רפפורט, הנתבע 4, הוא מנהל המחלקה בה בוצע הניתוח.

הצדדים חלוקים ביניהם לגבי הסכמתו של התובע לביצוע הניתוח, אחריות הנתבעים לתוצאותיו הגרועות של הניתוח וגובה הנזק.

ב. חוות הדעת הרפואיות

לכתב התביעה צורפה חוות דעתו של ד"ר י. גורביץ, נוירוכירורג, אולם בהמשך הודיעה באת כוח התובע כי היא מבקשת לוותר על חוות דעת זו וביקשה להסתמך על חוות דעתו של ד"ר אוריאל ולד, נוירוכירורג, יועץ ומנתח בבית החולים "אסותא", ובקופות החולים מכבי, מאוחדת ולאומית. חוות הדעת של ד"ר ולד לא סומנו בטעות אולם ברור שהן חלק מראיות התביעה.

בחוות דעתו הראשונה מיום 28/6/01, תאר כי לפני הניתוח סבל התובע מהיצרות ניכרת של כל תעלת השדרה הצווארית מגובה 3C-2Cועד לגובה 7C-6C, היצרות אשר גרמה לפגיעה בשורשי העצבים (רדיקולופטיה), שמשמעה פגיעה בעצבים היקפיים ו/או פגיעה במסילות העיצביות הממוקמות בחוט השדרה עצמו. הדבר נתמך גם בבדיקת MRIשהדגימה נזק שורשי, שהסביר גם את המימצאים הקליניים. ההורייה לניתוח היתה נכונה ומטרתה שחרור הלחץ על השורשים. ד"ר ולד הסביר שקיימות שתי גישות ניתוחיות עיקריות לשחרור הלחץ - הגישה הקדמית והגישה האחורית. כאשר נוקטים בגישה האחורית קיימת חשיבות מכרעת לטווח הכריתה, דהיינו למספר הקשתות שתיכרתנה ביחס להיצרות. על מנת להשיג שחרור נאות של חוט השדרה הטווח הרצוי של הכריתה חל משתי רמות מעל וכלה בשתי רמות מתחת לגובה ההיצרות העיקרית. לכן, משהוחלט לנתח התובע בגישה האחורית, בוצע הניתוח בטווח מצומצם מן הנדרש כאשר נכרתו הקשתות מגובה 4Cעד לגובה 7C. כתוצאה מכך, ובהעדר בדיקת רוחב התעלה מעל ומתחת לטווח הכריתה, ואי כריתה של קשתות החוליה בגובה 3Cכנדרש, נגרם כיפוף של חוט השדרה בגובה 4C-3Cשהביא להגברה באופן חד של הלחץ על חוט השדרה וכלי הדם בגובה זה, וזה יצר את ההחמרה הניורולוגית המשמעותית בה לקה התובע מיד לאחר הניתוח.

בחוות דעתו המשלימה מיום 6/10/02 התייחס ד"ר ולד לנושאים אשר הועלו בחוות דעתו של פרופ' ריכנטל אשר הוגשה מטעם הנתבעים. המחלוקת מתמקדת במצב התובע טרם הניתוח, על פרטי הניתוח, על הגורם להופעת השיתוק של ארבעת הגפיים. לדעת ד"ר ולד, הספרות המקצועית שהוא נסמך עליה תומכת בדעתו כי לאור עדות ההדמייה, בה הועלתה היצרות ניכרת של תעלת השדרה מגובה 7C-3C, היה צורך לבצע את הניתוח מאותם גבהים. סיבה אפשרית לתכנון השגוי של הניתוח היא שהמנתח נכשל בפירוש צילומי ההדמייה והתעלם מהפענוח הכתוב שלהם. מאחר ובמקרה של התובע הודגמה לאחר הניתוח היצרות שרידית ניכרת מגובה 3C-2Cועד לגובה 4C-3C, זו הסיבה להתדרדרות הדרמטית במצבו הרפואי של התובע לאחר הניתוח, דעה הנתמכת גם בספרות המקצועית. משהודגם לחץ שרידי בבדיקת הדמייה נמצא ההסבר, כמתואר בספרו של Clarkמהדורה 98.

אין חולק כי הפגיעה וההחמרה הניכרת במצבו של התובע לאחר הניתוח מהווים אירוע חריג ונדיר בניתוחים דומים.