פסק-דין בתיק א 36097/04

בפני תביעה לתגמולי ביטוח בגין אבדן כושר עבודה על סך של 43,414 ש"ח. לאור סכומה  הוגשה התובענה בסדר דין מהיר.

1. הצדדים וטיעוניהם

התובעת ילידת שנת 1944 (בת 60) בעלת השכלה יסודית, עבדה מגיל צעיר וברציפות עד לחודש מאי 2002, בתפקיד אשת מכירות בעסק משפחתי לשיווק חומרי בניה. בתחילה הועסקה בחברה במעמד שכירה, ובשלב מאוחר יותר היתה במעמד בעלת שליטה בחברה.

התובעת הייתה מבוטחת אצל הנתבעת בפוליסת ביטוח חיים בתוכנית "ביטוח חיים - מנהלים", אשר מועד תחילתה הנו 01/12/91 ומספרה 1163977/08 ובמסגרתה הייתה מבוטחת בביטוח מסוג "שלווה" - תשלום פיצוי חודשי ושחרור מתשלום פרמיות במקרה של אובדן כושר עבודה על פי תנאי הפוליסה ולאחר 3 חודשי המתנה וזאת בסך של 1,875 ש"ח (להלן - "הפוליסה הראשונה")

בתאריך 18/06/99 שלחו התובעת ובעלת הפוליסה אל הנתבעת בקשה לעדכן את סכומי הביטוח בגין ביטוח "שלווה" כך שסכום הביטוח יעמוד על סך של 5,000 ש"ח והוצאה פוליסה חדשה ומעודכנת אשר מועד תחילתה הנו 01/09/99  (להלן - "הפוליסה השנייה").

2 . טענות התובעת

בתאריך 13.12.2000 איבדה התובעת את כושר עבודתה  מסיבת עלייה גבוהה מאד בערכי לחץ הדם (להלן: "תביעה ראשונה") דבר שהביאה לאי יכולת תפקודית.  בהתאם לזאת פנתה התובעת לקבלת תגמולי הביטוח בגין ביטוח אובדן כושר עבודה. 

הנתבעת הכירה בחבותה בתביעה הראשונה ואף שילמה בגינה תגמולי ביטוח לתקופה שמיום - 13.3.2000 ועד לחודש  אוקטובר 2003.

החל מחודש נובמבר 2002 חלה החמרה ניכרת במצבה של התובעת, זאת בנוסף למצבה הקשה שהיה עד החמרה זו, דבר שמנע  ממנה אף פעולות פשוטות ביותר כגון:  הליכה רצופה של מספר מטרים, עליה במדרגות, פעולות פשוטות של תנועות גוף, הפרעות שינה קשות עקב כאבים מתמשכים לאורך שעות הלילה, עייפות קשה במשך היום ועוד כיוצ"ב.

למרבה התמיהה בחרה הנתבעת להפסיק את תגמולי הביטוח (הפיצוי החודשי) לתובעת החל מחודש אוקטובר 2003, זאת כאשר מצבה של התובעת בכי רע ומצבה מבחינת אובדן כושר העבודה היה בשיאו. הנתבעת בחרה להימנע מתשלום תגמולי הביטוח, כאשר המדובר בתובעת כבת 60, אישה חולנית בעלת ליקויים רבים וחמורים אשר ללא ספק ועל דעת כל מומחה שאותו ביקרה וכל רופא אצלו טופלה, היתה היא באובדן כושר עבודה מוחלט.

התובעת טענה כי הנתבעת מסתתרת מאחורי טענות בלתי הגיוניות בעליל, מנוגדות לכל שכל ישר והגיון סביר ובהתריסה בפני התובעת בתחילה כי נמצאה עובדת.  בהמשך, תוך שהנתבעת מנסה להיאחז בכל תירוץ אפשרי ואף צירפה נימוק חלופי האומר כי התובעת מסוגלת להיות פקידה - דבר המצביע על קהות חושים ונסיון להתחמק מתשלום בכל תירוץ אפשרי.  אין זאת כי אם חוסר תום לב ועשיית עושר שלא כדין, מניעים את הנתבעת וכל זאת על מנת להימנע מקיום חבותה עפ"י הפוליסה.

עוד טענה התובעת כי מצויים בידה מסמכים רפואיים למכביר המצביעים בעליל על פגימות רבות בדרגות  חומרה גבוהות.  זאת ועוד הרופאה התעסוקתית מטעם קופת החולים, ד"ר אלה מזרחי, קבעה באופן חד משמעי את אי יכולתה של התובעת לעסוק בכל עבודה שהיא, על אחת כמה וכמה לתחום העיסוקי בו עסקה.

במסגרת הפוליסה זכאית התובעת לפיצוי חודשי במקרה של אובדן כושר עבודה בסך של 5,440 ש"ח (מותאם למדד 3/04) וכן לפרמיה משוחררת מתשלום בסך 762 ש"ח ובסה"כ 6,202 ש"ח מידי חודש.   בהתאם לכך זכאית התובעת לסכום חודשי זה החל מאוקטובר 2003 ועד אפריל 2004 ובסה"כ למשך תקופה של 7 חודשים בסך כולל של: 43,414 ש"ח (6,202 X 7 ).

3 . טענות הנתבעת

הנתבעת טענה כי הנפיקה לתובעת פוליסה לביטוח בהסתמך על המצגים אותם הציגה בעת קבלתה לביטוח, מצג אשר הסתבר ככוזב. מחמת הזהירות טענה הנתבעת כי התובעת בוטחה בכפוף לתנאי הפוליסה, הוראותיה וסייגיה. הנתבעת הכחישה זכאותה של התובעת לתגמולי ביטוח ואת הטענה באשר לאובדן כושר העבודה. 

הנתבעת טענה כי שילמה לתובעת, לפנים משורת הדין ועוד בטרם נבדק מלוא תיקה הרפואי של התובעת, וזאת על מנת לסייע בשיקומה המקצועי . מכל מקום מוכחשת הזכאות ומוכחשת הטענה באשר לאובדן כושר העבודה ומצבה הרפואי והבריאותי של התובעת. 

הנתבעת טענה כי התובעת איננה זכאית לפיצוי כלשהו וזאת בין היתר מן הטעמים הבאים:

4. הפרת חובת הגילוי

הנתבעת טענה כי התובעת הפרה את חובת הגילוי המוטלת עליה בכך שעובר לכריתת חוזה הביטוח היא לא נתנה תשובות מלאות וכנות באשר בין היתר, לבעיות הרפואיות הרבות מהם סבלה, לרבות בעיות קשות בברכיים וכד'. התובעת לא גילתה לנתבעת כי סימני המחלות, ו/או בעיותיה הרפואיות החלו להופיע עוד לפני תחילת הביטוח. יתרה מזאת בעת בקשתה של התובעת להגדלת סכומי הביטוח בפוליסה התובעת לא גילתה על המחלות מהם התחילה לסבול בין היתר, יתר לחץ דם, סכרת, ובעיות רפואיות נוספות (להלן: "ההפרה"). ההפרה נעשתה באשר לשאלות בעניינים מהותיים לביטוח ו/או בכוונת תרמית.