פסק-דין בתיק א 33139/04

בפני תביעה בסך של 39,784 ש"ח שנדונה בדיון מהיר ועיקרה תביעה לתשלום תגמולי ביטוח בגין אבדן כושר עבודה.

כפי שיובהר להלן ההכרעה במחלוקת בין הצדדים תיגזר מהתשובה למספר שאלות:  פרשנותה של הפוליסה; האם תקופת אי הכושר הוכחה; 

העובדות

ביום  05/01/03 הלכה התובעת ליד ביתה ביבנה. המדרכה הייתה משובשת, רגלה של התובעת ניגפה בבור, והיא מעדה ונפלה (להלן: התאונה). עקב הנפילה נחבלה התובעת בקרסולה הימני ופונתה לבית החולים קפלן, שם אובחנה כמי שסובלת משבר בימלאולרי של הקרסול (שברים בשני פטישונים בקרסול ימין). לאחר ימים מספר ביום 9/1/03 בוצע ניתוח לקיבוע השברים ע"י פלטות, מה שחייב אשפוזה בבית חולים לניתוח, ותקופת החלמה לאחר ניתוח.  התובעת שהתה כ- 40 יום בגבס ללא דריכה ולאחר מכן בגבס הליכה מסוג "איירקסט".

התביעה

כתוצאה מהתאונה הייתה התובעת באי כושר עבודה במשך  6.5 חודשים, דהיינו עד ליום 23/7/03 ולאחר מכן שבה לעבודה לחצי משרה של 4 שעות עבודה ביום לפי המלצת רופאה תעסוקתית, ד"ר עדה נדלר, שעה שלפני התאונה עבדה במשרה מלאה. עפ"י חוות דעת רפואית של מומחה אורטופדי מטעם התובעת, ד"ר אליהו טל,  תקופת אי הכושר איננה נובעת  מהשברים כטענת הנתבעת, אלא כתוצאה מן הניתוח שעברה ותקופת ההחלמה ממנו. לא זו אף זו, עפ"י חוות דעת המומחה מטעם התובעת, נקבע כי עקב הניתוח הייתה  התובעת באי כושר עבודה במשך שמונה חודשים. אך למרות זאת,   שבה התובעת לעבוד לאחר 6.5 חודשים. התובעת הייתה במצב של אי כושר עבודה במשך 6.5 חודשים בהכפלה ב- 4,000 ש"ח , שערכם המשוערך כיום הוא 4,198 ש"ח ולכן לטענת התובעת שומה על הנתבעת לשפותה בסך של  38,584 ש"ח  ובשערוך עד ליום הגשת כתב תביעה זה סך של  39,784  ש"ח .

הפוליסה

התובעת רכשה פוליסת ביטוח בריאות מסוג "צוות" (להלן: " הפוליסה"). על פי פרק ח' לפוליסה שכותרתו "אבדן כושר עבודה כתוצאה מניתוח" נכתב:

1.   מקרה הביטוח הוא אבדן מוחלט של כושר העבודה אשר נגרם למבוטח כתוצאה מניתוח.

2.   המבטח ישלם למבוטח פיצוי חודשי בסך של 4,000 ש"ח עקב קרות מקרה הביטוח, אם יתקיימו לגביו התנאים הבאים:

2.1 טרם מלאו למבוטח 65 שנה במועד קרות מקרה הביטוח.

2.2  המבוטח היה כשיר לעבוד עבודה מלאה עובר ליום ביצוע הניתוח ו/או 6 חודשים בטרם בוצע הניתוח.

3. המבוטח יחשב כמי שאבד את כושר עבודתו אבדן מוחלט אם לאחר תקופת המתנה של 60 יום מהיום שבוצע בו הניתוח, המבוטח אינו כשיר לבצע עבודה דומה לזו שביצע טרם הניתוח, ובלבד שאבדן כושר העבודה לא ארע כתוצאה מהמחלה הקודמת שממנה סבל המבוטח ולא היה נגרם אלמלא בוצע הניתוח.

4. גמלת אי הכושר תשולם למבוטח לאחר תקופת המתנה של 60 יום כאמור ולמשך תקופה מרבית של עד 24 חודשים.

5. חזר למבוטח כושר עבודתו, חייב הוא להודיע על כך למבטח מיד, והמבטח יפסיק את תשלום הפיצוי החודשי.  

התובעת ילידת שנת 1953, בת 52 ועבדה עובר לתאונה כפקידה בעיריית יבנה. לטענת התובעת כתוצאה מהתאונה לא הייתה כשירה לעבודה, ועל הנתבעת לשפותה בגין אבדן הכושר המכוסה על ידי פוליסת הביטוח. 

לטענת הנתבעתאובדן כושר עבודתה של התובעת, לא נגרם כתוצאה מהניתוח הנטען אלא כתוצאה מהתאונה שאירעה לתובעת עובר לניתוח וללא קשר עמו. דהיינו, לשיטת הנתבעת התובעת הייתה במצב של אבדן כושר עבודה כבר עובר לניתוח שכן רגלה הייתה שבורה כתוצאה מהנפילה ואדם שלו רגל שבורה אינו יכול לדרוך עליה. לפיכך, עובר לכניסתה לניתוח הייתה התובעת מצויה באבדן כושר עבודה.

לכן טוענת הנתבעת שבנסיבות אלו לא מתקיים מקרה הביטוח כהגדרתו בפוליסה ולפיכך לא חלה עליה חבות על פי הפוליסה הנטענת. לחילופין טוענת הנתבעת כי אובדן כושר העבודה של התובעת, היה נגרם גם אלמלא הניתוח הנטען וללא קשר אליו ולפיכך בהתאם לאמור בפוליסה, התובעת אינה זכאית לפיצוי על פי הפוליסה הנטענת. הנתבעת מוסיפה וטוענת כי הניתוח הנטען שיפר את מצבה של התובעת וקיצר את תקופת החלמתה שנדרשה כאמור לאור הפציעה המקורית כתוצאה מהתאונה, המוכחשת כשלעצמה.

לטעמה של הנתבעת מטרת הפוליסה נשוא התובענה הינה לפצות את המבוטח באותם המקרים בהם הוא נמצא בכושר לעבודה, עובר לניתוח אשר לאחריו הוא נדרש לתקופת החלמה שבמהלכה הוא נמצא באי כושר. הנתבעת בסיכומיה מביאה דוגמאות למקרים המכוסים בפוליסה כגון אדם שעובר צינתור בגין חסימה קלה בעורקים ו/או לניתוח של אורטוסקופיה בברך ו/או לניתוח למניעת הישנות פריקות חוזרות בכתף ו/או ניתוח להסרת בלט גרמי בצוואר וכיוצא באלה אשר הינם ניתוחים שעובר לעשייתם המטופל מתפקד כרגיל ברם, לאחר עשייתם נדרשת למטופל תקופת החלמה בה הוא מצוי באי כושר מלא (ר' סיכומי הנתבעת).

לא מצאתי תימוכין לעמדת התובעת מתוך לשונה של הפוליסה. לפי הפרשנות של התובעת שיפוי בגין אבדן הכושר כתוצאה מניתוח ינתן רק כשמדובר בניתוחים אלקטיביים שלפניהם היה המבוטח בכושר עבודה מלא. דבר זה לא נכתב בפוליסה והנתבעת מנסה לקרוא לתוכה את שאין בה.