פסק-דין בתיק א 27334/04

בפני תביעה על סך של 30,261 ש"ח שעיקרה תביעה לתשלום תגמולי ביטוח סיעוד וכן עתירה לסעד הצהרתי לפיו על הנתבעת להמשיך ולשלם לתובעת את הפיצוי החודשי מיום 1/4/04 ואילך במהלך כל חיי התובעת.

הרקע וטענות הצדדים

טענות התובעת

התובעת ילידת 17/12/1928 אשר בוטחה על ידי הנתבעת בפוליסה לביטוח סיעוד כשמועד תחילת הפוליסה 1/1/96. ביום 24/11/95 חתמה התובעת על בקשה להצטרף לביטוח וזאת במסגרת ביטוח "כללית משלים" .  הנתבעת הנפיקה פוליסת ביטוח והתובעת שילמה את דמי הביטוח כסדרם.

התובעת תשושת נפש במצב סיעודי כהגדרתו בפוליסה והחל מחודש פברואר 2003 היא מאושפזת בבית אבות כשעלות האשפוז החודשית עומדת על סך של 6,500 ש"ח.  בהתאם להוראות הפליסה זכאית התובעת לתגמולי ביטוח חודשיים החל מתום תקופת האכשרה וההמתנה - שנה ממועד תחילת הפוליסה.

על פי הוראות הפוליסה ועל פי המצב העובדתי זכאית התובעת לתגמולי ביטוח בשיעור של 60% מהסך של   3,452 ש"ח דהיינו, סך של 2,071 ש"ח. 

התובעת טוענת שהנתבעת שלחה למבוטחיה בחודש פברואר 04 הודעה כי פוליסת הביטוח שופרה והכיסוי הסיעודי במצב של תשוש נפש עומד על 100% במקום 60%.   לכן  סכום הפיצוי החודשי  החל מחודש פברואר 2004 הוא סך של, 3,452 ש"ח בצירוף הפרשי הצמדה וריבית 4,176 ש"ח בגין כל חודש.

דהיינו, התובעת זכאית לסך של 2,071 ש"ח לחודש מחודש אישפוזה במוסד טיפולי  1/2/03 ועד ליום 1/2/04 ומכאן ואילך סכום של 3,452 ש"ח לחודש. סך זה בצירוף ריבית והצמדה נכון ליום הגשת התביעה מגיע לסך של 30,261 ש"ח

לטענת התובעת בכתב התביעה, לאור מצבה הרפואי תמשיך להיות במצב סיעודי כהגדרתו בפוליסה עד שארית חייה ולפיכך על הנתבעת להמשיך ולשלם לה תגמולי ביטוח במהלך כל חייה.

לשיטתה של התובעת, הנתבעת אשר לא חלקה על מצבה הבריאותי והסיעודי, דחתה שלא כדין את הדרישה לתשלום תגמולי ביטוח ולכן היא עותרת לחייב את הנתבעת בתשלום תגמולי הבטוח לעבר כמובהר לעיל, להצהיר כי התובעת זכאית להמשך התשלום עד לאחרית ימיה ושנותיה. כמו כן עותרת התובעת לחייב את הנתבעת בתשלום ריבית עונשית מיוחדת בשיעור המרבי וזאת על פי הוראת סעיף 28א' לחוק חוזה הביטוח התשמ"א 1981.

טענות הנתבעת

הנתבעת מאשרת את העובדה כי בתאריך 24.11.95 חתמה התובעת על טופס בקשת הצטרפות לפוליסת "כללית משלים". טופס בקשת ההצטרפות כלל הצהרת בריאות אותה נתבקשה התובעת למלא. בהצהרת הבריאות הנ"ל, התובעת נשאלה האם הינה סובלת מאחת המחלות המנויות בהצהרה וכן האם הינה מוגבלת באחת מפעולות היום- יום. התובעת השיבה כי הינה סובלת מלחץ דם גבוה, סדירות קצב לב וכן משבר בושט בלבד.

על סמך הצהרת זו של התובעת, הופקה לתובעת פוליסת "כללית משלים" מס' 160625-4 ובה החרגה לפיה המבטח לא יהיה אחראי והביטוח על פי הפוליסה לא יכסה מקרה ביטוח ו/או טיפול רפואי הנובע ממחלת הלב וסיבוכיה כמוצהר בבקשת ההצטרפות.

הנתבעת טוענת כי עם תיקון חוק ביטוח בריאות, ויציאת תכנית "כללית מושלם", הועברה התובעת לתכנית "כללית מושלם" וצורפה לפוליסת ביטוח הסיעוד הקבוצתית.

הנתבעת טוענת כי במועד ההצטרפות לביטוח, כבר היתה התובעת מוגבלת בביצוע פעולות היום- יום וקיבלה עזרה מהביטוח הלאומי בעניין זה, עובדה עליה לא הצהירה בעת חתימתה על טופס בקשת ההצטרפות.  יתר על כן, התובעת סבלה טרם הצטרפותה לביטוח מתסמונת אקסטראפירמידלית (פרקינסון), עובדה עליה לא הצהירה בעת חתימתה על טופס בקשת ההצטרפות.

הנתבעת טוענת כי התובעת כלל לא היה בת ביטוח בפוליסת ביטוח סיעוד קבוצתית.

זאת בשל שהפרה את חובת הגילוי המוטלת עליה בעת מילוי הצהרת הביטוח בטופס בקשת ההצטרפות ל"כללית משלים".  במידה והתובעת היתה מצהירה על מצבה הרפואי לאשורו, כלל לא היה מצורפת לפוליסת ביטוח סיעוד קבוצתית ובמצבה התובעת לא יכולה היתה להתקבל לביטוח בשום חברת ביטוח ועל כן לא נגרם לה כל נזק למעט תשלום הפרמיות שהוחזרו לה. יש להדגיש כי בכתב ההגנה נטען באופן כללי שהתובעת לא עמדה בחובת הגילוי ולא נטען דבר בקשר להפרת חובת הגילוי מחמת אירוע מוחי שעברה התובעת קודם להצהרת הבריאות.                     

עוד טוענת הנתבעת שבהתאם להוראות הפוליסה, הזכאות לקבלת תגמולי ביטוח הינה לתקופה בת 36 חודש בלבד.  

הנתבעת סבורה כי פעלה בתום לב כפי שחברת ביטוח סבירה אחרת היתה נוהגת בנסיבות הענין. אינה חבה כלפי התובעת במאומה ועל כן אין מקום לחייבה בריבית עונשית.  היה כי בית המשפט ימצא כי יש מקום לשיפוי התובעת, כי אז מכל תשלום יש לקזז את פרמיות הביטוח אשר הושבו לתובעת ועל התובעת להמשיך ולשלם את פרמיות הביטוח עד לתום תקופת הזכאות בהתאם לפוליסה.

דיון

ההכרעה במחלוקת שנפלה בין הצדדים תיגזר מהתשובות לשאלות שלהלן: