פסק-דין בתיק א 18818/02

העובדות המוסכמות

1.         במועדים הרלוונטיים לתביעה בתיק זה, היה התובע מבוטח אצל הנתבעת בפוליסת ביטוח חיים אשר כללה כיסוי בגין אבדן כושר עבודה.

2.         ביום 16.11.99 נפל התובע במהלך עבודתו ונחבל בגבו. במועד התאונה עבד התובע באיטום וזיפות גגות.

לאחר שנבדק על ידי מומחה מטעם הנתבעת, אושרו ושולמו לתובע תגמולים בגין אי כושר עבודה מיום התאונה ועד ליום 31.07.00. לאחר אותו מועד, סירבה הנתבעת לשלם לתובע תגמולים, מאחר ולא היה עוד במצבו כדי למלא אחר תנאי הפוליסה לגבי אובדן כושר השתכרות ויכולת עבודה.

3.         בתביעתו המונחת בפניי, עתר התובע לחייב  את הנתבעת לשלם לו תגמולי ביטוח בסך 4,711 ש"ח לחודש בגין אי כושר, לשחררו מתשלומים פרמיות כמתחייב מהוראות הפוליסה ולהשיב הפרמיות ששולמו מיום התאונה ועד למועד הגשת התביעה.

4.         בעקבות התאונה הגיש התובע  תביעה למל"ל אשר הכיר בתאונה כתאונת עבודה וקבע לתובע 10% נכות צמיתה תוך הפעלת תקנה 15, סה"כ 15% נכות.

5.         לכתב התביעה צירף התובע חוות דעת מומחה בתחום הכירורגיה האורטופדית, ד"ר בני ברנפלד, אשר קבע כי לתובע נותרה נכות בשיעור 20% בגין הגבלה בתנועות ע"ש בצורה בינונית. המומחה הוסיף  כי המקרה הנדון מתאים להפעלת תקנה 15 במלואה.

6.         בשלב מאוחר יותר הגיש התובע חוות דעת נוספת של מומחית לרפואה תעסוקתית, ד"ר רות גריקשטס, אשר מצאה כי התובע אינו יכול להמשיך לעבוד במקצועו באיטום גגות או בכל עבודה אחרת הדורשת מאמץ פיזי רב.

7.         הנתבעת מצדה הגישה חוות דעת מומחה מטעמה בתחום האורטופדי, ד"ר יוסף וייס, אשר קבע בחוות דעתו כי לתובע נותרה נכות צמיתה בגובה 10%, תוך שציין כי הוא מסוגל לחזור לעבודתו באיטום גגות או לכל עבודה אחרת. בנוסף, הגישה הנתבעת חוות דעת מומחה ברפואה התעסוקתית, פרופ' יהודה לרמן, אשר מצא כי התובע לא איבד מעל 75% מכושרו להמשיך לעבוד בעבודה שבה עסק עובר לתאונה, או לחילופין בעבודות הולמות אחרות בהתאם לתנאי הפוליסה.

8.         בהחלטתי מיום 14.12.04 הוריתי על מינויו של ד"ר מאיר רותם כמומחה מטעם בית המשפט בתחום הרפואה התעסוקתית.  בחוות דעתו מיום 18.02.05 קבע המומחה כי התובע מסוגל לעבוד במקצועו באופן חלקי וכי בכל מקרה לא איבד 75% מכושר עבודתו.

9.         ב"כ הצדדים הסכימו כי ההכרעה תעשה על סמך החומר והמסמכים שהוגשו לתיק ולאחר הגשת  סיכומים בכתב.

10.        ההוראה הרלוונטית בחוזה הביטוח הנוגעת לענייננו מצויה בסעיף 2 לנספח המגדיר מהו מקרה ביטוח המזכה בפיצוי וזו לשונו:

"נכות הגורמת לאבדן מוחלט של כושר העבודה לצורך נספח זה פירושה שאם עקב מחלה או תאונה שאירעה תוך התקופה בה היה נספח זה בתוקף כנקוב בדף פרטי הביטוח, נשלל מהמבוטח בשיעור של 75% לפחות הכושר לעבוד במקצועו או בעיסוק בו עסק עד סמוך לאותה מחלה או תאונה ושבעקבותיה נבצר ממנו לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו, השכלתו והכשרתו". 

            מהוראה זו עולה כי על מנת שמבוטח יזכה בפיצוי בגין מקרה ביטוח, צריכים להתקיים לגביו שני תנאים מצטברים - האחד כי איבד 75% לפחות מכושרו להמשיך ולעסוק באותה עבודה בה עסק עובר לאירוע הביטוחי, והשני כי אינו מסוגל לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו, השכלתו והכשרתו.

חוות דעתו של מומחה בית המשפט - ד"ר מאיר רותם

11.        איני רואה מקום לסקור את חוות דעתם של המומחים מטעם הצדדים ועל כן אסתפק בהפניה לחוות דעתו של מומחה בית המשפט בתחום הרפואה התעסוקתית, ד"ר מאיר רותם. בפרק הסיכום של חוות הדעת מיום 18.02.05 קבע המומחה כלהלן:

"מדובר בגבר בן 51 שנים שסיים 12 שנות לימוד. נהג אוטובוס במקצועו שפרש ועבר לעסוק באיטום גגות. ב- 11.11.99 (צ"ל 16.11.99 - א.ט.) נפגע בגבו בעת שקפץ מהגג לפיגום. העבודה באיטום גגות כוללת: סקירת גגות להערכת העבודה והצעת מחיר, העמסת חומרי עבודה (זפת/יריעות איטום, סיד וכלי עבודה) לרכב והעברתם לאתר העבודה והגג, זיפות או פרישת היריעות וסיוד הגג. בעבודות האיטום השתתפו בד"כ 1 - 2 עובדים נוספים בהתאם לסוג והיקף העבודה.

לאחר הפגיעה ניסה לעבוד, בסקירת גגות והערכה לשם הגשת הצעת מחיר, אולם לדבריו חדל לעשות זאת עקב מוגבלותו בתפקוד והקושי בביצוע עבודה זאת.

בבדיקות C.T ו- MRI של ע"ש מותני: פריצת דיסק ב-  1S - 5 L. וב- C.T בלט דיסק מרכזי ב- 5L - 4 L. טיפולים פיזיוטרפיים לא הטיבו את מצבו לאחר כשנתיים מצבו השתפר עם הקלה בכאבים. כיום, סובל מכאב בגב תחתון המופיע ונעלם לסירוגין וכאב קבוע בעקב רגל ימין. משתמש בחגורת גב ורצועות חימום לגב.