פסק-דין בתיק א 180799/02

1.   התובע, יליד 1949, עובד משרד הביטחון, בוטח על ידי הנתבעת, סהר חברה לביטוח בע"מ, בבטוח רכב, במסגרת פוליסת ביטוח קולקטיבית של עובדי המדינה. הפוליסה הורחבה לכלול כיסויים בגין נכות מתאונה וכן אי כושר בעקבות תאונה.

2.   ביום 2.12.99, לאחר שהרים מכונת צילום והדפסה כבדה מאד במקום עבודתו, לקה התובע בהתקף לב (להלן - "האירוע"). התקף הלב הוכר על ידי המוסד לביטוח לאומי כ"תאונת עבודה".

3.   כתוצאה מהאירוע, שהה התובע בחופשת מחלה ממושכת, וכן נקבעה לו נכות צמיתה.

4.   התובע הגיש תביעתו דנן לתשלום תגמולי ביטוח בגין אי כושר מעבודה וכן בגין נכות צמיתה. התובע תמך את תביעתו בחוות הדעת של פרופ' קפלנסקי, מומחה לקרדיולוגיה, אשר קבע כי קיים קשר סיבתי ישיר בין הרמת החפץ הכבד להתקף הלב בו לקה התובע .

5.   הנתבעת כפרה בחבותה לשלם לתובע תגמולי ביטוח על פי הפוליסה. לטענתה, מדובר בפוליסה שהוצאה לעובדי המדינה לאחר זכייתה של הנתבעת במכרז שהוצא על ידי החשב הכללי באוצר, ותנאיו נקבעו במלואם על ידי החשב הכללי. הפוליסה היא פוליסה סטנדרטית לרכב, וכהטבה על פי תנאי המרכז, הוספו כיסויים שאינם מכוסים בפוליסה הסטנדרטית: כיסוי בגין נכות מתאונה ואי כושר בעקבות תאונה. הפוליסה לא נועדה לתת כיסוי במקרה של מחלה, ועל כן, האירוע אינו מקיים את הגדרת "מקרה ביטוח" על פי הפוליסה מאחר ואינו בבחינת תאונה, אלא מדובר במחלה בה לקה התובע, ואשר מוחרגת מן הכיסוי הביטוחי על פי הפוליסה.

      לחילופין, טוענת הנתבעת כי הרמת החפץ הכבד על ידי התובע, היוותה רק טריגר לפרוץ התקף הלב, אשר נגרם ללא קשר להרמת החפץ כנטען, והוא נגרם כתוצאה ממחלת טרשת עורקים ממנה סבל התובע שנים קודם לכן.

      הנתבעת טענה להחרגת האירוע הנטען מכלל הכיסוי הביטוחי, החרגה לפי סעיף 2 לפרק ב' של הסייגים לחבות המבטח מאחר ומדובר במחלה, או שהנכות או הליקוי הגופני כבר היה קודם לאירוע, והוא הועצם בעקבותיו, החרגה לפי סעיף 1.11 לסייגים כאמור.

6.   לאחר הגשת התביעה, הסכימו ב"כ הצדדים כי הנכות שתקבע לתובע על ידי המוסד לביטוח לאומי, תחייב גם לצורך תביעה זו, בכפוף להחרגות המנויות בפוליסה. ביום 24.5.06 קבעה ועדה רפואית לעררים במל"ל את נכותו של התובע כתוצאה מהאירוע בשיעור 25%, לצמיתות, החל מיום 1.6.00, לאחר שהעריכה את נכותו הכוללת בשיעור 50% וניכתה 25% בגין מצב קודם.

7.   הואיל והמחלוקת בין הצדדים הינה משפטית בעיקרה, הסכימו הצדדים כי פסק הדין יינתן לאחר הגשת סיכומים בכתב לעניין חבותה של הנתבעת לשלם לתובע תגמולי ביטוח על פי הפוליסה, ללא צורך בשמיעת ראיות.

8.  דיון

על פי התנאים הכללים בפוליסה, מוגדר "מקרה ביטוח" כדלקמן:

" מקרה ביטוח: פגיעה גופנית בלתי צפויה שנגרמה במישרין על ידי סיבה חיצונית כתוצאה מתאונה שאירעה עקב גורם פיסי בלבד, אשר בלי תלות בגורם אחר, היוותה את הסיבה הבלעדית לאחת מאלה:

א.     מותו של המבוטח או נכותו - בתנאי שהמוות או הנכות נגרמו תוך שנים עשר חודשים מתאריך קרות מקרה הביטוח

ב.      אי כושרו הזמני של המבוטח".

9.   כדי שאירוע כלשהו יחשב כ"מקרה ביטוח" על פי הפוליסה, ויזכה את המבוטח בתגמולי ביטוח, צריכים להתקיים מספר תנאים מצטברים:

צריכה להתרחש פגיעה גופנית בלתי צפויה שנגרמה במישרין על ידי סיבה חיצונית שמקורה בתאונה ואשר היוותה את הסיבה הבלעדית לנכותו או אי כושרו של המבוטח.

10. גם אם נראה בהתקף הלב משום "פגיעה גופנית בלתי צפויה", כנדרש ברישת ההגדרה, הרי נשאלת השאלה, אם התקף הלב נגרם באופן ישיר כתוצאה מסיבה חיצונית, ואם סיבה זו מהווה את הסיבה הבלעדית להתקף הלב.

11.             המחלוקת בין הצדדים התמקדה בשאלת הקשר הסיבתי, בין האירוע החיצוני לו טען התובע, קרי: הרמת החפץ הכבד, לבין התקף הלב, ובלעדיות הסיבה להתרחשות התקף הלב, על רקע המחלה הטרשתית שנתגלתה אצל התובע.

12. הקשר הסיבתי בין האירוע של הרמת מכונת הצילום הכבדה על ידי התובע, אירוע שהיה כרוך בהפעלת מאמץ פיזי ניכר, לבין קרות התקף הלב מיד בסמוך לאחריו, מוסבר על ידי פרופ' קפלנסקי בחוות דעתו, עליה לא נחקר ואשר לא נסתרה:

            "הרקע להתקף הלב הינו למעשה תמיד קיום קודם (הדגשה במקור - א.ז) של טרשת עורקים. המנגנון שהופך טרשת עורקים רמת שנים... למחלה חריפה כהתקף לב נעוץ בערעור פתאומי ביציבות האנטומית של הרובד הטרשתי. ציפויו מתבקע ותוכנו נחשף לזרם הדם וכתוצאה מכך נוצר קריש דם המתיישב על המקום ומיצר או סותם לחלוטין את העורק הכלילי. הטריגר לערעור היציבות של הרובד הטרשתי והפיכתו לרובד בלתי יציב יכול להיות כל גורם המביא לגיוס פתאומי של מערכת העצבית הסימפאתית והפרשת אדרנלין ונוראדרנלין. אלה גורמים לקצב לב מהיר, עליה בלחץ הדם והתכווצות של כלי הדם. מאמץ נפשי ו/או פיסי חריגים עלולים להיות טריגר כזה וכך ארע במקרהו של מר ניסים חזן. הרבדים הטרשתיים מצטיינים ביציבותם לאורך שנים וזו הסיבה מדוע יש לראות בטריגר הפיסי או הנפשי גורם עיקרי ומרכזי הגורם לערעור היציבות ולאוטם שריר הלב דווקא בצמוד לאותו האירוע".