פסק-דין בתיק א 17242/03

1.         התובע הגיש נגד הנתבעת תביעה על סך 14,774 ש"ח בה דרש לשלם לו תגמולי ביטוח. התובע היה מבוטח אצל הנתבעת בפוליסת ביטוח חיים "משתתפת ברווחים" החל מיום 1.8.00. הביטוח כלל כיסוי למקרה של אובדן כושר עבודה. ביום 27.9.00, נפגע התובע בתאונת עבודה אשר כתוצאה ממנה נזקק לטיפול רפואי ממושך. לאחר התאונה נותר במצב של אי-כושר משך 13 חודשים.

2.         בצר לו פנה התובע לנתבעת שתשלם לו פיצויים חודשיים בסך 1,000 ש"ח לחודש בגין תקופת אי הכושר. הנתבעת סירבה לשלם. לטענתה, בירור שנערך לאחר שהתובע ביקש לקבל תגמולי הביטוח העלה, כי התובע לא גילה את האמת בהצהרת הבריאות שמילא עובר להוצאת הפוליסה והלכה למעשה, הסתיר מהנתבעת את מצבו הרפואי האמיתי. לטענה זו מוסיפה הנתבעת טענה נוספת במישור הדיוני; התובע לא הגיש חוות דעת רפואית בתמיכה לתביעתו אלא צירף סידרה של תעודות רפואיות שניתנו לו במהלך החודשים בהם הוא טוען שהיה באי-כושר. לגישת הנתבעת, היה על התובע להגיש חוות דעת רפואית על מנת להוכיח כי היה שרוי באי-כושר מסיבות רפואיות.

3.         לטענות אלה השיב התובע כי התעודות הרפואיות שצורפו לכתב התביעה אינן משאירות מקום לספק שהיה באי-כושר וכי לא היה צורך להוסיף עליהן חוות דעת. ביחס לטענת אי-הגילוי השיב התובע שהצעת הביטוח מולאה כאשר סוכן הביטוח הקריא את השאלות בהצעה והתובע ענה עליהן. לטענתו, סיפר לסוכן שבשנת 1987, כ- 13 שנים לפני הוצאת הפוליסה, עבר ניתוח דיסקוס ואושפז. לטענתו, הסוכן אמר שאין צורך לציין זאת בהצעת הביטוח.

דיון:

4.         אמנם, נכון הוא שתובע החפץ להביא עניין שברפואה לבירור בבית המשפט חייב להקדים ולהגיש חוות דעת רפואית (ראו: תק' 127 לתקנות סדר הדין האזרחי, התשמ"ד-1984). יחד עם זאת, כל מקרה ונסיבותיו. במקרה הנדון מדובר על סכום תביעה נמוך לכל הדעות. עלותה של חוות דעת רפואית היתה מגיעה לכדי חלק משמעותי מכל סכום שעשוי להיפסק לטובת התובע. הצבת תובע בפני דרישה בלתי מתפשרת להגיש חוות דעת רפואית עלולה לסכל מראש אפשרותו להסתייג מהחלטת חברת הביטוח שלא לשלם לו תגמולי ביטוח. התובע צירף סידרה של תעודות רפואיות המתייחסות לתקופה רצופה של 13 חודשים מיום התאונה כאשר כל התעודות מציינות במפורש תקופת "אי-כושר  עבודה בעקבות הפגיעה שאירעה ביום 27.9.00" (מועד התאונה), חתומות כולן בידי רופא וכולן נושאות את הכותרת "בהתאם לטופס 54ב' לחוק הביטוח הלאומי, תשי"ד- 1953".

5.         ההלכה המחייבת להגיש חוות דעת מומחה על מנת להעמיד עניין שברפואה במחלוקת בין צדדים לא נועדה לחסום את דרכם של תובעים בתביעות בעלי שווי כספי נמוך. במקרה דנן, בו ביקש התובע הכרה בתקופת אי-כושר זמנית, נראה לי שדי בתעודות הרפואיות שהוגשו על מנת לספק בסיס לדרישת תשלום תגמולי הביטוח. במידה והנתבעת היתה מעוניינת לחלוק על מצבו הרפואי של התובע היא יכלה להעמידו לבדיקה מטעמה. טעמים אלה מהווים את הטעם המיוחד הדרוש על מנת לפטור בעל דין מהחובה להגיש חוות דעת בעניין שברפואה בהתאם לסיפא של תקנה 127 לתקסד"א.

6.         דא עקא, כי התובע לא גילה פרטים מהותיים על עברו בעת הוצאת הפוליסה. מעבר לאשפוז לשלושה ימים בשנת 1987 היה אשפוז נוסף באותה שנה למשך 10 ימים עקב כאבים בגב תחתון ואובחן שבר של דיסק בגב תחתון. ישנו דיווח נוסף לגבי בעיות גב תחתון בגליון חדר מיון מבית חולים רמב"ם מיום 6.1.98 וגליון מחלקת כירורגית א' בבית החולים מראה כי ביום 11.2.98 עבר התובע ניתוח אלקטבי של סינוספילונידאלי. בכרטיס קופת חולים כללית מתועדת פגיעה מתאונת דרכים מיום 1.11.98, בין היתר בגב תחתון ובדיקה נוספת מיום 4.11.98 העלה הגבלה בתנועות עמוד שדרה צווארי.

7.         התובע נמנע מגילוי כל הפרטים הנזכרים לעיל, או למיצער, אפילו חלק מהם. טענתו ביחס לאישור שניתן על ידי סוכן הביטוח שאין צורך לגלות את עברו - אשר התייחס רק לאירוע אחד מתוך אלה שתוארו לעיל - ממילא זקוקה לעדות תומכת מצד סוכן הביטוח (ע"א (ת"א) 317/97 שמשון נ' במאיור).

8.         הנתבעת הגישה חוות דעת מומחה אשר קבעה כי לא היתה מבטחת את התובע לו היתה יודעת אודות מצבו הרפואי ועולה מכך  שהיתה מחריגה מהפוליסה בעיות גב וחוט השידרה.

9.         לאור המסקנה שהנתבעת לא היתה מסכימה לבטח את בעיות הגב של התובע לו היה מגלה לה את מצבו הרפואי עובר לכריתת הפוליסה, הנני דוחה את התביעה. התובע ישלם לנתבעת הוצאות בסך 1,300 ש"ח בתוספת מע"מ כדין.

המזכירות תמציא העתקים מפסק הדין לב"כ הצדדים .

ניתן היום ל' בניסן, תשס"ה (9 במאי 2005) בהעדר הצדדים.

קלדנית:  שרה ש. התוכן בעמוד זה אינו מלא, על מנת לצפות בכל התוכן עליך לבחור אחת מהאופציות הבאות: