פסק-דין בתיק א 14566/05

1.         התובע, מנהל  חברת תובלה וקבלנות, רכש מהנתבעת פוליסת ביטוח מסוג "משרדית 2000", הכוללת כיסוי ביטוחי בגין תאונות אישיות (להלן - הפוליסה).

לטענת התובע, ביום 03/08/04 נפגע בתאונה במהלך עבודתו (נפל ונחבל בידו השמאלית; להלן - התאונה), שכתוצאה ממנה היה בתקופת אי כושר עד ליום 30/09/04 (כ 8 שבועות).

2.         התובע פנה לנתבעת בדרישת פיצוי על פי הפוליסה, אולם הנתבעת סירבה לפצותו בטענת אי חבות, משום שלטענתה לא אירע מקרה ביטוחי המקים חובת פיצוי.

הנתבעת הכחישה את קרות התאונה וטענה, כי בכל מקרה התובע המשיך לעבוד בעסקו באופן מלא במהלך תקופת אי הכושר הנטענת, ועל כן אין היא חבה בפיצויו.

3.         לאחר שמיעת עדות התובע וטיעוני ב"כ הצדדים ועיון בכל המסמכים הרלוונטיים, לרבות: הפוליסה, הרשימה המצורפת לפוליסה (להלן - הרשימה), הרישומים הרפואיים ודו"ח החוקר מטעם הנתבעת (להלן - דו"ח החוקר), שוכנעתי, לקבוע העובדות והמסקנות הבאות:

3.1.       לעניין נטלי ההוכחה בתביעות ביטוח - נטל השכנוע בדבר קרות מקרה הביטוח מוטל על המבוטח ועל המבטח, הטוען לפטור מאחריות, הנטל להוכיח קיומו של סייג לאחריות (ע"א 678/86 חניפס נ' סהר חברה לביטוח בע"מ, פ"ד מג(4) 177).

3.2.       לעניין קרות התאונה - הנתבעת זנחה בסיכומיה את הכחשתה באשר לעצם קרות התאונה, אולם בכל מקרה יצוין כי גרסת התובע באשר לנסיבות קרות התאונה היתה עקבית, בכתב התביעה ובעדותו בפניי, ואף נתמכת ברישומים הרפואיים מבית החולים בני ציון, אליו פנה סמוך לאחר קרות התאונה ובאמור בדו"ח החוקר.

התובע אף פנה למל"ל לאחר קרות התאונה (צורף אישור על תשלום דמי פגיעה). 

אשר על כן, אני קובע כי התובע הוכיח במידה הנדרשת בהליך אזרחי את נסיבות קרות התאונה הנטענות.

3.3.       הכיסוי הביטוחי

על פי הרשימה, התובע הינו המבוטח בפרק הפוליסה הדן ב"ביטוח תאונות אישיות" בפוליסה (להלן - הפרק).

בסע' 1 א.2 לפרק, מוגדר מקרה הביטוח, ביו היתר כ -

"אי כושרו הזמני של המבוטח לעסוק בעבודתו, במקצועו או במשלח ידו המפורט ברשימה, או להתמסר להם בצורה כלשהי, באורח מלא או באורח חלקי".

סע' 3 ו' לפרק קובע כי -

"ו. בדיקות רפואיות

בקרות מקרה הביטוח, על המבוטח לפנות מיד לרופא מוסמך ולפעול לפי הוראותיו.

תביעה לתשלום תגמולי ביטוח תוגש בכתב בצירוף תעודת רופא... "

התובע צירף לכתב התביעה תעודות אי כושר לכל התקופה רלוונטית, אשר ניתנו על ידי רופא מוסמך כנדרש בפוליסה.

הנתבעת אמנם טענה כי במהלך תקופת אי הכושר עבד התובע באופן מלא בעסקו, אולם לא הניחה אף ראשית ראיה להוכחת טענה זו.