פס"ד בתביעה בעילה חוזית לחייב את הנתבעת בתשלום תגמולי פוליסת ביטוח בריאות

מבוא ועובדות מוסכמות:

1. בפניי תביעה כספית בעילה חוזית, לפיה התובע מבקש לחייב את הנתבעת בתשלום תגמולי פוליסת ביטוח בריאות בסך של 480,800 ₪.

    

2. התובע הינו עובד מדינה ועד לחודש 09/2017 הוא היה מבוטח בפוליסת בריאות קבוצתית באמצעות חברת הביטוח הראל (להלן: "הפוליסה הקודמת").

    

   הנתבעת הינה חברה לביטוח ובמועדים הרלוונטיים לתביעה היא ביטחה את התובע בפוליסת בריאות קבוצתית אשר באה תחתיה של הפוליסה הקודמת, תוך שמירה על רצף ביטוחי (להלן: "הפוליסה").

    

3. בעקבות בעיות רפואיות מהן סבל התובע בברך שמאל, הוא עבר ביום 20.02.2018 ניתוח להחלפה מלאה של מפרק הברך (להלן: "הניתוח"). הניתוח בוצע בבית חולים אסותא ובמסגרתו נעשה חתך מדיאלי בברך שמאל, שחרור רצועות (MCL), חיתוך לפי מכשור, ניקוי הסחוס והוצאת אוסטאופיטים סביב הפיקה (זיזים של העצם), החלפת הפיקה והדבקת משתל מלאכותי העשוי מטיטניום עם רכיב פלסטי מסוג FIXED BEARING ולבסוף שטיפה ותפירת האזור.

    

4. ביום 02.07.2018, או בסמוך לכך, פנה התובע לנתבעת במכתב דרישה לתשלום תגמולי הפוליסה וזאת בהתאם לפרק ה' המכסה, בין היתר, השתלות בארץ ובחו"ל (להלן: "מכתב הדרישה" ו-"פרק ההשתלות" בהתאם). במכתבה מיום 17.07.2018 דחתה הנתבעת את דרישת התובע וזאת בנימוק כי החלפת מפרק ברך אינו עונה להגדרת המונח "השתלה" בפרק השתלות (להלן: "מכתב הדחייה"). עם קבלת מכתב הדחייה, פנה ב"כ התובע לנתבעת במכתב מיום 08.08.2018 בבקשה להבהיר את עמדתה בנדון (להלן: "מכתב ב"כ התובע"). כבר כעת יובהר כי בין הצדדים מחלוקת באם הנתבעת השיבה למכתב הנ"ל אם לאו, ועל כך בהמשך.

    

5. להשלמת התמונה יצוין כי בעקבות ביצוע הניתוח שילמה חברת הביטוח הראל לתובע תגמולים תחת פרק ניתוחים, ולא תחת פרק השתלות.