פלוני נ' איי אי ג'י ישראל חברה לביטוח בע"מ

תביעה לתשלום תגמולי ביטוח משתי פוליסות ביטוח תאונות אישיות בהן היה מבוטח התובע. ביום 26.11.15 נפגע התובע בעבודתו ולקה בליבו. האירוע הוכר כתאונת עבודה במסגרת הביטוח הלאומי וועדה רפואית לעררים קבעה לו נכות צמיתה בשיעור 25% כתוצאה מתאונת עבודה זו, אך הנתבעת דחתה תביעתו לקבלת תגמולי ביטוח, ומכאן תביעה זו.

כללי:

בעלי הדין:

1. התובע הינו מהנדס מכונות ובעל חברה העוסקת ב.... התובע עובד בחברה שבבעלותו ובמסגרת עבודתו, נדרש לעיתים לטפס על גגות, לדלג ולעבור בין מפלסים שונים בגגות, בהם מותקנים .....

2. הנתבעת הינה חברת ביטוח בע"מ, אשר במועדים הרלוונטיים לתביעה ביטחה את התובע בפוליסות ביטוח תאונות אישיות ובפוליסת ביטוח משפחה.

הפוליסות:

3. התובע החזיק בשתי פוליסות של הנתבעת לביטוח תאונות אישיות. האחת פוליסת ביטוח "תאונות אישיות" שמספרה.... (להלן- "פוליסת ביטוח תאונות אישיות"). השניה, פוליסת ביטוח AIG משפחה שמספרה .... (להלן-"פוליסת ביטוח משפחה").

4. בשתי הפוליסות הוגדר מקרה הביטוח בפרק ההגדרות בסעיף 1:

"היזק גופני מאירוע תאונתי פתאומי בלתי צפוי מראש, אשר נגרם למבוטח במשך תקופת הביטוח, במישרין מהפעלת כוח פיזי על ידי אמצעי אלימות חיצוני וגלוי לעין, אשר מהווה, ללא תלות בגורם אחר, את הסיבה היחידה הישירה והמיידית על-פי אחד הכיסויים הביטוחיים המצוינים במפרט." (להלן- "הגדרת מקרה הביטוח")

כמו כן הוגדרה נכות חלקית צמיתה כאובדן מוחלט, אנטומי או תפקודי, של אבר מאיברי הגוף (או חלקו) בשל הפרדתו הפיזית מן הגוף או אובדן כושר פעולתו הפונקציונלית, כתוצאה מאירוע תאונתי, במידה ונכות זו התגבשה בתוך 365 ימים ממועד התאונה.

בסעיף 2 שכותרתו "נכות חלקית צמיתה עקב תאונה" נקבע כי כאשר מקרה הביטוח מסתיים בנכות חלקית צמיתה של המבוטח, החל ממועד התאונה ועד לשלוש מאות שישים וחמישה ימים לאחר מועד התאונה, ישלם המבטח למבוטח פיצוי בשיעור כמפורט להלן מתוך סכום הביטוח הנקוב במפרט בגין נכות חלקית צמיתה. וכי מידת נכות צמיתה שלא צוינה במפרט המופיע תהיה בשיעור הנכות שתיקבע למבוטח, עקב מקרה הביטוח, מתוך סכום הביטוח הנקוב במפרט ותיקבע על פי המבחנים הקבועים בפרק ו' סעיפים 4 ו-5 לפוליסה.  נקבע כי על המבוטח הנטל להוכיח את אחוז הנכות הצמיתה לה הוא טוען.