עמר נ' הראל חברה לביטוח ואח'

פסק דין

בפניי תביעה כספית בסכום של 27,000 ₪ שהוגשה כתביעה קטנה כנגד הנתבעת 1 שהינה חברת ביטוח הראל, ונתבעת 2 – סוכנות הביטוח אביעד נגב.

על פי האמור בכתב התביעה, התובעת שהינה מורה רכשה בשנת 2001 פוליסת ביטוח מנתבעת 1, כאשר הפוליסה כללה פיצוי תשלום בגין אובדן כושר עבודה. לטענת התובעת בשנת 2007 חלתה והפסיקה לעבוד עקב פגיעה ומחלה בגב, ופנתה לנתבעת 1 לקבל את התשלומים המגיעים לה על פי הפוליסה, ואולם נתבעת 1 סירבה בטענה כי בוצעה החרגה בפוליסה טרם מקרה הביטוח, כך שעניין תחלואה בגב הוחרגה מהפוליסה ולכן אין מקום לשיפוי בגין התביעה המבוקשת.

נתבעת 1 טוענת כי יש לדחות את התביעה על הסף, שכן מדובר בעניין שברפואה, ובהעדר חוות דעת רפואית אין מקום להידרש לתביעה, וכן טוענת כי אין המקרה מתאים לבירור על דרך של תביעה קטנה. הנתבעת 1 לגופו של עניין טוענת כי אין מקום לקבל את התביעה – זאת לאור החרגה הקיימת בפוליסת הביטוח, שכן התביעה שהוגשה היא תביעת כושר עבודה ביחס לאירוע מיום 22.11.07, כאשר התובעת הפסיקה עבודתה כתוצאה מפריצת דיסק שהינו פגיעה בגב, ולטענת נתבעת 1 מדובר בחריג קבוע בפוליסה ולכן אין לנתבעת 1 כל חבות ביחס לאירוע הנתבע.

כמו כן טוענת הנתבעת 1 לחילופין כי גם על פי תנאי הפוליסה – התשלום שיכול להיות משולם על פי הפוליסה באם היה מדובר בתובעת העומדת בתנאי הפוליסה ללא החרגה, צריך להיות שישה חודשים ותשעה ימים, זאת לאור תקופת המתנה בת 90 יום הנקובה בפוליסה.

נתבעת 2 שהינו סוכן הביטוח של התובעת, תמך בטענתה של התובעת בכל הקשור לפן העובדתי של התנהלותה עם חברת הביטוח, ואולם לגופו של עניין בכתב הגנתו טען כי התביעה כנגדו נעדרת עילה, שכן הינו שלוח בלבד מטעם נתבעת 1, וכן חזר על הטיעון שהועלה על ידי נתבעת 1.

עוד נטען על ידי נתבעת 2 כי לא קיבלה לידיה כל הודעה על המגבלה שהוטלה על התובעת, ולכן לא יכלה לפעול לעניין המגבלה שהוצאה לתובעת, המחריגה את בעיות הגב מכלל הפוליסה הנידונה.

הכרעה ודיון:

באשר לטענת התובעת לדחייה על הסף, מצאתי כי במקרה זה לאור טיב המחלוקות בין הצדדים וההיקף הכספי של המחלוקת, ניתן לקיים את הדיון בפני בית משפט לתביעות קטנות.

אומנם עולים עניינים שברפואה, אולם אין הם הציר המרכזי בתביעה שבפניי, שכן ככלל הצדדים מסכימים כי קיימים ממצאים רפואיים ואישורים מתאימים לפיהם התובעת לא עבדה בתקופה הנדונה כמורה, ועל פי תנאי הפוליסה זכאית היא להחזר כספים במידה וההחרגה לא חלה.

במצב דברים זה, ההיזקקות למסמכים הרפואיים ולחוות דעת רפואית אינם במרכזה של המחלוקת, וניתן להכריע בסכסוך שבפניי גם ללא חוות דעת רפואיות, חקירות ותצהירים.

התובעת, לאחר ששמעה את הערת בית המשפט ואת דברי הנתבע, הודיעה כי היא מעמידה את תביעתה על סכום הנמוך ממחצית התביעה כפי שהוגשה, זאת לאור הבנתה כי סכום התביעה שצריך היה להיות משולם על פי הפוליסה הינו עבור שישה חודשים ותשעה ימים, שכן קיימת התניה בפוליסת הביטוח לעניין תקופת המתנה בת 90 יום.

עולה מכך כי סכום התביעה הנתבע הינו כ – 14,000 ₪, ובמצב דברים זה הרי שיש ליתן עדיפות לניהול התביעה על דרך של תביעה קטנה שתהא בה מתן הכרעה מהירה ללא שתחייב את התובעת להוציא הוצאות ולנהל הליך ארוך ומסורבל שספק אם יהיה בכוחה לנהלו.

כאמור עיקר המחלוקת בתיק שבפניי הוא עניין ההחרגה שקיימת בפוליסת הביטוח.

שמעתי את נתבע 2 אשר שימש כסוכן הביטוח, ודבריו מהימנים על בית המשפט כמשקפים את המציאות כהוויתה. אומר נציג נתבעת 2 כי מעולם לא הודע לו על ההחרגה, לא קיבל עותק בכתב מאותו מכתב שנשלח לכאורה לתובעת על ידי חברת הביטוח, לפיו פוליסת הביטוח שונתה.

מוסיף נתבע 2 ומסביר כי אילו היה יודע על כך מבעוד מועד, היה פועל אצל נתבעת 1 בכדי לשנות את רוע הגזירה, ולפי ניסיונו ולמיטב הבנתו – בנסיבות שכאלה סביר להניח כי היה צולח במשימתו זו, זאת מטעמים שיווקיים של חברת הביטוח אשר במצבים דומים מתרצה ומבטלת את ההחרגה.

כמו כן מהימנים עליי דברי התובעת כי היא לא קיבלה מעולם כל הודעה על כך כי חלה החרגה בפוליסת הביטוח שלה.

טענת נתבעת 1 כי שלחה מכתב עם העתק לסוכן הביטוח ביום 06.07.06, בו מכותבת לכאורה נתבעת 2 אינה מסתייעת. עוד יצוין כי טענת נתבעת 1 טוענת כי לא שלחה כלל את עניין ההחרגה למבוטחת, אלא אל סוכן הביטוח שלה בלבד – נתבעת 2.

במצב דברים המתואר, אני מקבל את טענת התובעת כי לא קיבלה הודעה על ההחרגה, ומתוך כך לא יכלה היא לכלכל את צעדיה ולהערך בהתאם, הן בדרך של פנייה לסוכן שיפעל אצל חברת הביטוח לרכך את ההחרגה או לבטלה, והן לשקול אפשרות של רכישת פוליסת ביטוח מתאימה על ידי מבטחת שונה.

במצב דברים זה, התנהלות חברת הביטוח אינה נחזית כתקינה. המדובר בעניין מהותי ובסיסי העומד בלב הקשר החוזי בין מבטחת למבוטחת. כל שינוי שפוגע בתנאי המבוטחת חייב להיות מובא לידיעת המבוטחת תוך מתן אורכה מתאימה על פי דין בכדי להיערך בהתאם, וכל ספק צריך להיות מונח לפתחה של המבטחת, שכן התוצאה על פיה מבוטח חי בתחושה כי יש לו פוליסת ביטוח שמכסה קשת של מקרים מגוונים, ואולם אצל חברת הביטוח קיימת פוליסת ביטוח שונה – אינה תוצאה ראויה. מתוך כך חובה על המבטחת לתעד הודעות ששלחה למבוטחת, הן על דרך של פניות ישירות אליה והן על דרך של תרשומות נוספות שיהיה בהן כדי להסיר כל חשש שמא המבוטחת אינה מודעת כלל לשינוי שנעשה בפוליסת הביטוח שלה ללא ידיעתה.