עיסאוי נ' המוסד לביטוח לאומי

פסק דין

זהו ערעור של מבוטח על החלטת ועדה רפואית לעררים מיום 27.3.11 שניתנה במסגרת ענף ביטוח נפגעי עבודה, לפי סעיף 122 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה - 1995. בהחלטתה קבעה הועדה כי אין החמרה במצבו של המערער בשל מצב אחר ניתוח ייצוב פיקה ברך שמאל בעקבות חוסר יציבות הפיקה. בכך הותרה על כנה נכות צמיתה בשיעור 20% שנקבעה החל מחודש 1/06 לפי לסעיף 35(1)(ג) לתוספת לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת נכות לנפגעי עבודה), התשט"ז - 1956 (להלן - ההחלטה).

ההחלטה דנן ניתנה במסגרת הליך של החמרת מצב. כעולה מטענות הצדדים, אישור החמרת המצב ניתן בעקבות ניתוח בברך. נקבעו 30% נכויות זמניות בשיעור 30%-40% לתקופה 8/09-6/10, וההחלטה דנן היא החלטה הדנה בשאלת תום הנכות הזמנית.

טענת ערעור עיקרית אחת הינה כי הועדה לא התיחסה לכלל טענות המערער בפניה. נטען כי הועדה לא התיחסה לכך שהמערער סובל מפריקות חוזרות ונשנות, על אף שבחוות דעת ד"ר רייס מיום 27.10.10, אשר הוגשה לועדה, צויין כי שלמרות הניתוח הפיקה אינה יציבה. המשיב מתנגד לערעור בנקודה זו וטוען כי בפני הועדה עמד מסמך של בי"ח רמב"ם מיום 17.6.10 שם נרשם כי אין פריקות מאז הניתוח. עוד נטען כי ניתנה נכות בגין אי יציבות (20%). דין הערעור בנקודה זו להתקבל. הועדה קבעה ממצא לפיו קיימת חולשה קלה עד בינונית במנגנון יישור ברך שמאל בעקבות הניתוח. אין בהחלטתה קביעה באשר לתלונת המערער בדבר פריקות חוזרות ונשנות, על אף שתלונה זו – בדבר התמוטטויות הברך – נזכרת בחוות דעת ד"ר רייס. לא ברור מההחלטה האם הועדה מקבלת את התלונה בדבר פריקות חוזרות ונשנות. אין בה אזכור של המלים "פריקה" או "התמוטטות", אלא בעיקר התיחסות למנגנון היישור. לא ברור האם תלונה על פריקה היא ענין החופף את הדיון במנגנון היישור. יתכן שהדברים חד הם, אולם מכיוון שההחלטה צריכה להיות בהירה גם למי שאינו בקיא ברזי הרפואה, מן הראוי להשיב ענין זה לועדה על מנת שתתיחס לתלונה בדבר פריקות חוזרות ונשנות, תבהיר האם קיימת בהחלטה התיחסות אליה לרבות האמור בענין זה בחוות דעת ד"ר רייס, וככל שלא - תתיחס לאמור בחוות דעת ד"ר רייס בענין זה, תקבע האם התלונה מהווה החמרת מצב, וככל שכן – תקבע האם יש להקנות בשל כך אחוזי נכות.

טענה נוספת - אותה מצאתי לקבל – היא שבפני הועדה לא עמדו צילומי הרנטגן עליהן התבסס ד"ר רייס בחוות דעתו. עיון בחוות דעת ד"ר רייס מעלה דיון (עמוד 2 לחוות הדעת מיום 27.10.10) בצילומי רנטגן. עיון בסעיף 12 להחלטת הועדה מעלה כי לא עמדו בפניה צילומי רנטגן, אם כי עמדה בפניה בדיקת MRI אליה אף התיחסה הועדה מפורשות. משכך, יוכל המערער להציג בפני הועדה את אותם צילומי רנטגן הנזכרים בחוות דעת ד"ר רייס. הועדה תעיין בצילומי הרנטגן האמורים ותקבע האם יש בהם כדי לשנות את החלטתה מיום 27.3.11.

טענה נוספת – עליה לא חלק המשיב – היא כי הועדה לא התיחסה לענין הצלקת. משכך, יש מקום להשיב את הענין לועדה על מנת שתקבע האם נותרה נכות בגין הצלקת.

לא מצאתי ממש ביתר טענות הערעור. כך, למשל, הטענה כי הועדה לא רשמה את מידת דלדול השרירים ולא התיחסה לשאלה האם יש לקבוע נכות בשל כך. עיון בפרוטוקול מעלה כי בדיקת דלדול השרירים נרשמה בצורה מפורטת. נרשם כי היקף ירך שמאל קטן ב- 5 ס"מ מהיקף ירך ימין. נרשם גם מקום ביצוע המדידה. טענת המערער כי היה מקום לקבוע נכות בשל כך היא טענה רפואית. הועדה היתה ערה לדלדול השרירים גם בסיכום מסקנותיה וראתה בדלדול זה ראיה לחולשת מנגנון ייצוב הברך, שבגינו קבעה נכות. אף ד"ר רייס – המומחה מטעם המערער - לא המליץ על קביעת נכות נפרדת בגין דלדול השרירים. כך, למשל, לא נפל פגם בכך שהועדה לא פרטה את דרגת כושר הפעולה למרות שהותירה על כנה נכות לפי פריט ליקוי 35(1)(ג). בענין זה קבעה העודה כי קיימת חולשה קלה עד בינונית במנגנון יישור הברך. בקביעה זו קיימת חפיפה עם דרגת ההשפעה הנקובה בפריט ליקוי 35(1)(ג) ומשכך לא נפל פגם משפטי בהחלטה בענין זה. כך, למשל, לא נפל פגם שהועדה לא דנה בהפעלת תקנה 15 עת קבעה כי לא חלה החמרת במצב. כך, למשל, לא מצאתי - בכפוף לאמור בסעיף 3 לפסק דין זה – כי נפל פגם בהתיחסות הועדה לחוות דעת ד"ר רייס. ד"ר רייס קבע כי הנזק התפקודי העיקרי הוא בשל מנגנון היישור, כך שאין יכולת להשלים את היישור. הוועדה התיחסה לנזק זה – שד"ר רייס הגדירו כנזק העיקרי – ולא מצאה לקבל מסקנתו בשל הבדלים בממצאי הבדיקה. משהתיחסה הועדה לענין העיקרי בחוות הדעת ונמקה את אי קבלת מסקנת ד"ר רייס – לא נפל פגם משפטי.

התוצאה הינה כי הערעור מתקבל כמפורט לעיל בסעיפים 3-5. המערער יזומן להופיע בפני הועדה גם באמצעות בא כוחו.

המשיב ישא בהוצאות המערער בגין הליך זה בסך כולל של 3,000 ₪ אשר ישולמו לידי המערער תוך 30 ימים מעת שיומצא פסק הדין למשיב. לצדדים מוקנית, תוך 30 ימים מעת שיומצא להם פסק הדין, זכות לבקש מבית הדין הארצי בירושלים רשות לערער על פסק הדין.  

ניתן היום, כ"ד שבט תשע"ב, 17 פברואר 2012, בהעדר הצדדים.

התוכן בעמוד זה אינו מלא, על מנת לצפות בכל התוכן עליך לבחור אחת מהאופציות הבאות: