עזבון המנוח שיין נ' אגודה שיתופית לעזרה הדדית ולחיסכון ואח'

פסק דין

ב"כ הצדדים הסמיכו את ביהמ"ש ליתן פסק דין על דרך הפשרה לפי סעיף 79א' לחוק בתי המשפט (נוסח משולב) התשמ"ד 1984, על בסיס החומר הקיים בתיק, ולאחר שב"כ הצדדים הגישו סיכומים קצרים בכתב. כן הוסכם כי ביהמ"ש יהיה מוסמך לפסוק כל סכום שינוע בין 30,000 ₪ לבין 350,000 ₪, כאשר פסק הדין לא יהיה מנומק.

1.המנוחה, גב' שיין ז"ל, עבדה בקופת חולים כללית (הנתבעת 2) שנים רבות, עד יציאתה לגמלאות בחודש ינואר 1998.

2.בשנת 1992 חלתה בסרטן השד ועזבה את עבודתה.

3.נטען כי לאחר כשנה מיום שחלתה, ביקשה לשוב לעבודה ואולם אז התברר כי הסניף בו עבדה נסגר, ועובדי הסניף פרשו או פוזרו לסניפים אחרים. נטען כי נאמר למנוחה שאין לה לאן לשוב, ועל כן היא נותרה בחופשת מחלה עד יציאתה לגמלאות, כאמור ב-1/98.

4.במהלך כל השנים, משנת 1992 ועד יציאתה לגמלאות בשנת 1998, קיבלה המנוחה משכורת באמצעות קג"מ – קרן הגמלאות המרכזית של עובדי ההסתדרות בע"מ.

5.בשנת 1995 הצטרפה המנוחה באופן עצמאי לביטוח סיעודי של קופת חולים כללית.

6.בדיעבד התברר לבני משפחתה כי בשנת 1994 נחתם הסכם בין קופת חולים כללית לבין שילוח חב' לביטוח (כאשר בהמשך נכנסה חב' ביטוח דקלה לנעליה של שילוח וקיבלה על עצמה את התחייבויות שילוח). במסגרת הסכם זה בוטחו כל עובדי קופת חולים כללית וכן כל גמלאיה שפרשו לגמלאות לפני 1.1.92 ואשר הצטרפו לביטוח לפני 30.6.94, כאשר נקבע כי כל עובד של קופת חולים יכלל אוטומטית כמוטב, וכך גם כל גמלאי שיבקש זאת - "ללא צורך בבדיקה רפואית ו/או בהצהרת בריאות. זאת בתנאי שביום תחילת תקופת ההסכם היה המוטב עובד וגילו לא עלה על 65 שנה, ואם היה המוטב גמלאי גילו ביום ההצטרפות אינו עולה על 75 שנה והוא מסוגל לבצע באופן עצמאי וללא עזרה את כל הפעולות המפורטות בסעיף 4.1.1 (לקום, לשכב, להתלבש, להתפשט, להתרחץ, להתגלח, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגרים וללכת), אינו סובל מתשישות נפש ו/או ממחלת אלצהיימר ואינו נמצא במצב מזכה כמוגדר בסעיף 4.1 להסכם, וכן שלא אושפז לתקופה העולה על 3 ימים בשנה האחרונה שלפני הצטרפותו לביטוח".

7.קיים הבדל משמעותי בין תנאי הביטוח הסיעודי אליו הצטרפה המנוחה באופן עצמאי לבין תנאי הביטוח הסיעודי הקולקטיבי שניתן, במסגרת ההסכם האמור, לכל העובדים והגמלאים.

8.בשנת 1997 אובחנה אצל המנוחה מחלת אלצהיימר, ונטען כי החל משנת 1999 היא הפכה לחולה סיעודית, עד לפטירתה בשנת 2004.

9.מכאן שנטען כי בהתאם להסכם בין קופ"ח למבטחת, היה מקום לבטח גם את המנוחה בביטוח הסיעוד, כך שהיא זכאית לקבל פיצוי בסך של כ-460,000 ₪, בגין 62 חודשי סיעוד, ועל בסיס 7,460 ₪ לחודש (כאמור הפוליסה הסיעודית שהתובעת הצטרפה אליה באופן עצמאי הקנתה לה פיצוי נמוך בהרבה בסכום של 2,953 ₪ לחודש בלבד).

10.התביעה הוגשה במקור על סכום של 150,000 ₪ (בגין צורכי אגרה), ובהמשך תוקנה התביעה, שולמה אגרה מלאה, וסכום התביעה הועמד על סך של 670,000 ₪.

11.לאחר הגשת התביעה שילמה דקלה למנוחה את סכום התגמולים שהגיע לה על בסיס הפוליסה הסיעודית שעשתה באופן עצמאי. בקשר לתשלום זה הועלו טענות בגין ריבית מיוחדת נוכח אי תשלום תגמולי הביטוח במועד.

טענות הצדדים:

התובעת:

12.הנתבעים הרחיבו חזיתות רבות בתצהירים שהוגשו מטעמם, בעיקר משהעלו טענה לפיה הוחל הביטוח רק על עובד פעיל בעוד שבכתב ההגנה טענו רק כי המנוחה לא נחשבה עובדת. כן הורחבה חזית, בין היתר, גם בהעלאת טענה לפיה יש לקזז מתגמולי הביטוח את התגמולים שהגיעו למנוחה במסגרת הפוליסה העצמאית שנערכה על ידה.

13.ההתייחסות לעובד פעיל מופיעה בהסכם ולא בפוליסה.

14.הפוליסה נוקטת בלשון מעורבת – חלק מסעיפים מדברים על "עובד" ולא על "עובד פעיל", וממילא הגדרת "עובד פעיל" לא הובאה לידיעת העובדים.

15.המנוחה נותרה עובדת קופ"ח גם כאשר היתה בחופשת מחלה, והיא הפסיקה להיות עובדת רק עם צאתה לגמלאות ב-1/1/98. אין לראות עובד שנמצא בחופשת מחלה כאדם שאינו עובד או שאינו עובד פעיל.

16.הנתבעות לא צרפו את המנוחה לביטוח על אף שהיתה עובדת ואף לא הציעו לה להצטרף כגמלאית, ובכך התרשלו.