סילן נ' המוסד לביטוח לאומי

פסק דין

1.לפנינו תביעה כנגד החלטת הנתבע לדון מחדש בנכותה היציבה של התובעת לפי תקנה 37 לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה) התשט"ז - 1956 (להלן: "התקנות").

2.התובעת נפגעה בתאונת דרכים שהוכרה כפגיעה בעבודה ביום 26.11.97. ועדה רפואית לעררים מיום 10.4.07 קבעה למערערת נכות יציבה בשיעור 20% החל מיום 1.1.01 בגין מחלת הפיברומיאלגיה. הנכות נקבעה לפי פריט 35(1)(ג) לתקנות.

הנתבע שלח אל התובעת "בקשה לדיון מחדש" מיום 8.7.12, לפיה רופא מוסמך, ד"ר יחזקאל שמש (להלן: "ד"ר שמש"), מבקש להעמיד את התובעת בפני ועדה רפואית לשם קביעה מחדש של דרגת הנכות, בתוקף סמכותו על פי תקנה 37 לתקנות (להלן: "תקנה 37"), כאשר הסיבות שפורטו הן:

קיים סיכוי סביר לשיפור במצבה של התובעת.

ניידת ומתפקדת באופן חופשי עפ"י צילום וידאו שבוצע בשנה זו.

כנגד החלטה זו הוגשה התביעה שבפנינו.

3.להלן עיקר טענות ב"כ התובעת

א.על מנת שרופא המוסד יוכל להעמיד את עניינו של מבוטח לדיון מחדש, על פי תקנה 37, עליו להצביע על נתונים רפואיים עדכניים, לפיהם חל שיפור במצבו הרפואי.

ב.במקרה של התובעת לא היו בפני רופא המוסד נתונים מהותיים כאמור, והסתמכותו של רופא המוסד על צילום הווידאו אין בו כדי ללמוד על מצבה של התובעת לעניין מחלת הפיברומיאלגיה ממנה היא סובלת, מחלה שאינה מתבטאת בהגבלה בתנועה או בניידות.

ג.התובעת הגישה תביעה לנכות כללית ובמסגרת זו וועדה רפואית שבדקה אותה לאחרונה קבעה לה 30% נכות בגין מחלת הפיברומיאלגיה.

4.להלן עיקר טענות ב"כ הנתבע

א.ד"ר שמש שקל שיקולים רפואיים, להבדיל משיקולים זרים או שיקולים משפטיים, עת המליץ על הבדיקה מחדש של התובעת מכוח תקנה 37.

ב.שיקוליו של ד"ר שמש היו רפואיים לחלוטין, הוא בדק את הוועדה הרפואית שקבעה את הנכות, התרשם לגבי סיכוי בהטבה במצב כאשר המחלה ממנה סובלת התובעת אינה מחלה סטטית, ואף הסתמך על צילום הווידאו של התובעת.

ג.החלטת הרופא המוסמך מנומקת היטב, מבוססת על החומר הרפואי אשר עמד בפניו, כאשר לא נדרש שתהיה ראיה לשיפור המצב מאחר שההחלטה לגבי שיעור הנכות נתונה בידי הוועדה הרפואית.

5.מאחר שמדובר במחלוקת משפטית ולא עובדתית, לא נשמעו הוכחות בתיק.

הוגשה תעודת עובד ציבור של ד"ר שמש, אשר פירט את השיקולים להחלטתו לעניין הפעלת תקנה 37. בתעודת עובד הציבור נאמר:

"אני מצהיר בזה שהסיבות לבקשה לפתיחת תיק להטבת מצב על פי תקנה 37 נבעו מהתרשמותי שקיים סיכוי להטבת מצב במחלת הפיברומיאלגיה עקב טיפול אופטימלי עם משככי כאבים שהנפגעת מקבלת, למידה עצמית של הימנעות מגורמי דחק וטיפול תומך שיקומי ופסיכולוגי.

מחלת פיברומיאלגיה אינה מחלה סטטית ועשוי לחול בה שיפור עם הזמן.

לאור האמור לעיל קיימת הטבה, לכאורה לפחות, במצבה הרפואי והתפקודי".