ס' נ' כלל חברה לביטוח בע"מ

התובע, נהג באגד, בוטח על ידי הנתבעת בביטוחים קיבוציים קולקטיביים שהוצאו על ידה לועד הנהגים באגד. מדובר בפוליסת ביטוח תאונות אישיות ובפוליסת ביטוח חיים.

ביום 18.6.12 לאחר ויכוח קשה בין התובע לבין סדרן העבודה, שהורה לתובע לעבוד על אוטובוס אתר מזה שהתובע נהג לעבוד עליו, פחות מאובזר ורועש יותר, חש התובע לחצים וכאבים בחזה, קוצר נשימה וזיעה, והתברר, לאחר שהתובע פונה לבית החולים, שמדובר באוטם קדמי חריף בשריר הלב (התקף לב). התובע, שהה באי כושר למשך כ-4 חודשים.

התאונה הוכרה כתאונת עבודה, לאחר דיון בבית הדין לעבודה, ובהתאם לחוות הדעת שניתנו שם.

גם בהליך שבפניי קבע המומחה מטעם בית המשפט, ד"ר וייס, כי אירוע הוויכוח היה הגורם להתקף הלב, וכן קבע, כי נותרו לתובע 25% נכות קבועים.

המחלוקת שבין הצדדים הינה, האם האירוע, כפי שתואר לעיל, מכוסה על ידי הפוליסות, או שאינו מכוסה.

התובע טוען, כי האירוע מכוסה על ידי הפוליסות. מדובר באירוע פתאומי שמקורו היה הוויכוח בין התובע לבין הסדרן. לא זו בלבד, אלא שהנתבעת עצמה שילמה לתובע סכום כסף על פי הפוליסה לתאונות אישיות בשל תקופת אי הכושר, ולפיכך היא מנועה מלטעון שמדובר באירוע שאינו מכוסה על ידי הפוליסה. עוד טוען התובע, כי במכתב השולל את זכותו לפיצוי לא טענה הנתבעת שמדובר באירוע שאינו מכוסה ואינו מוגדר כתאונה על פי הפוליסה ולפיכך היא מנועה מלטעון כן בהליך זה וזאת על סמך הוראות המפקח על הביטוח שקובעות שאין להעלות בדיון משפטי טענות שלא הועלו במכתב הדחיה.

באשר לפוליסת ביטוח החיים, אמנם במכתב של הנתבעת שסירבה לפצות את התובע, נכתב בין יתר הנימוקים, שהאירוע אינו מוגדר כתאונה כיוון שמקורו באלימות מילולית שהוא אירוע מוחרג בפירוש בפוליסה, ואולם התובע טוען, כי מדובר באירוע שנופל בגדר ההגדרה של תאונה בשל היותו אירוע פתאומי ובלתי צפוי, בשל כך שמדובר באירוע חיצוני ובשל כך שמדובר בהתקף לב שגרם לתובע את הנזק , והתקף כזה אינו מוחרג בפוליסה. התובע טוען עוד, כי אם היתה כוונה להחריג נכות שנגרמה מהתקף לב, היה צורך לציין זאת במפורש, במיוחד מאחר ומדובר בפוליסה קולקטיבית.

עוד טוען התובע, כי לענין הפוליסה לתאונות אישיות נקבע בפוליסה עצמה שקביעת הנכות על ידי המל"ל היא הקובעת לפיכך יש לפצותו לפי 30% נכות בגין פוליסה זו שכן זה שיעור הנכות שנקבע במל"ל.

הנתבעת טוענת, כי שתי הפוליסות מחריגות באופן מפורש, מהגדרתה של תאונה המזכה בפיצוי, תאונה שהיא "תאונה כתוצאה מאלימות מילולית או כתוצאה מפגיעה פסיכולוגית או אמוציונלית". בנדון דנן, מדובר בוויכוח שגרם לטענת התובע לאירוע התאונתי, ולפיכך הוא בגדר "תוצאה מאלימות מילולית", וממילא האירוע אינו נכנס להגדרה של תאונה ואינו מזכה בפיצוי. מדובר, לטענת הנתבעת, בפוליסה ברורה ופשוטה בלשון חוזה ברור וחד משמעי, ולכן אין מקום לפרשנויות מתחכמות שמטרתן להכניס להגדרת תאונה אירועים שהפוליסה החריגה במפורש.