מיכאלי נ' המוסד לביטוח לאומי

פסק דין

1.התובע נפגע בתאונה בתוך ביתו, שאיננה תאונת עבודה.

התובע הגיש לנתבע תביעה לתשלום דמי תאונה, בהתייחס לאירוע תאונתי מ-31.10.10, ותביעתו אושרה עקרונית, כאמור בהחלטת הנתבע מ-8.2.11.

תקופת אי הכושר בגין תאונה זו לא הוכרה בשל שני נימוקים.

בהתייחס לתקופה מ-1.11.10 ועד 14.11.10, נדחתה תביעת התובע בהתבסס על הוראות סעיף 153(ב) לחוק, הקובעות כי בעד 14 ימים הראשונים שלאחר יום התאונה שבהם אבד למבוטח שאינו עובד ואינו עובד עצמאי, כושר התפקוד כתוצאה מהתאונה, לא ישולמו דמי פגיעה.

בהתייחס לתקופה מ-16.11.10. ועד 28.2.11, נדחתה תביעה התובע בנימוק, כי התובע לא איבד את כושר התפקוד, כמשמעות מונח זה בתקנות, וזאת בהתייחס למבוטח שאינו עובד ואינו עובד עצמאי, שכן התובע לא היה מרותק לביתו.

כמו כן ציין הנתבע במכתב הדחייה, כי ממילא לתקופה שלאחר 30.1.11, אין מקום לתשלום דמי תאונה, שכן אלה משתלמים רק עד ל-90 יום רצופים לאחר יום התאונה.

2.כנגד החלטה זו הוגשה התביעה בתיק שלפני, ובכתב התביעה טען התובע, כי עבר טיפולים רפואיים שונים עקב הפגיעה בקרסולו, וכי בחודש 11/10 היה אמור להתחיל לעבוד ובשל הפציעה לא יכול היה לעבוד.

בנוסף לכך טען התובע, כי היה מרותק לביתו.

3.הנתבע בכתב הגנתו טען, כי לא התקיימו בתובע תנאי החוק והתקנות, באשר לזכאותו לדמי תאונה.

לטענת הנתבע, דריכה חלקית על הרגל אינה מהווה עילה לריתוק בבית, ויש לאשר את הריתוק בבית רק למשך שבוע לאחר הניתוח, דהיינו עד 15.11.10, ולאחר מכן התובע יכול היה לנוע בעזרת קביים.

4.עולה מהאמור לעיל, כי המחלוקת בין הצדדים מתמקדת בשני נושאים:

האחד - האם יש לבדוק את זכאותו של התובע כמי שאינו עובד ואינו עובד עצמאי, כפי שהיה מעמדו ביום אירוע התאונה - 31.10.10, או שמא יש לבדוק את זכאותו כעובד, כפי שהיה מיועד להתחיל לעבוד החל מ-1.11.10.

השני - ככל שהמדובר במי שאינו עובד ואינו עובד עצמאי, האם לאור מצבו של התובע כעולה מהמסמכים הרפואיים, התקיים בו התנאי המפורט בתקנות לעניין אובדן כושר התפקוד, דהיינו האם היה בגדר מי שמרותק לביתו.

5.בשלב ראשון, ולאור הסכמת הנתבע באשר למינוי יועץ רפואי, מונה מומחה בתחום האורתופדיה.

6.ד"ר דוד אנג'ל, מומחה לאורתופדיה, מונה כמומחה יועץ רפואי מטעם בית הדין.

המומחה התבקש להשיב על השאלות הבאות:

א.האם בתקופה מ-1.11.10 ועד 30.1.11, כולה או חלקה, היה התובע בגדר מי שמרותק לביתו לאור מצבו הרפואי?

ב.האם בתקופה מ-1.11.10 ועד 30.1.11 היה התובע מסוגל לעבוד כמלצר ראשי או כמנהל אירועים באולם אירועים, או בכל עבודה מקבילה אחרת?

7.ד"ר דוד אנג'ל השיב על השאלות כדלקמן: