מ.ו. נ' מנורה מבטחים ביטוח בע"מ

מבוא

1. לפני תביעה כספית מכוח פוליסת ביטוח, לתשלום סך של 220,112 ₪, הכוללים סך של 156,000 ₪, "גמלת השלמה לאחר השתלה", וכן החזר כספי בסך של 34,112 ₪ בגין טיפולים רפואיים שנאלצה התובעת לעבור עקב מצבה הבריאותי, וזאת לאחר קיזוז ההחזרים אותם קיבלה היא מקופת החולים.

2. התביעה שלפני, עוסקת בפרשנותה של פוליסת הביטוח שרכשה התובעת מהנתבעת ע"י סוכן ביטוח. לשיטת התובעת, הטיפולים הרפואיים אותם נאלצה היא לעבור עקב מצבה הרפואי, עונים להגדרת המונח "השתלה" בפוליסה, ולכן היא זכאית לקבלת 24 חודשי החלמה בסך של 5,600 ₪ כל חודש, וכן החזר עבור הוצאות רפואיות, אותם נאלצה היא להוציא ולא קיבלה בגינם החזר מקופת החולים ו/או גורם אחר.

3. הנתבעת מאידך טענה כי פוליסת הביטוח שנרכשה ע"י התובעת, אינה מכסה את הטיפולים הרפואיים שעברה התובעת היות וטיפולים אלו אינם נכללים, לשיטת הנתבעת, בהגדרת הפוליסה הספציפית ל"אירוע ביטוחי" וכי הטיפולים הרפואיים אותם נאלצה התובעת לעבור, אינם עונים להגדרת המונח "השתלה" בפוליסה.

מהות הצדדים

4. התובעת הינה אדם פרטי, ילידת שנת 1961, נשואה ואם לארבעה.

5. הנתבעת הינה חברה בע"מ, מובילה בתחומה, שעיסוקה הוא מתן שירותי ביטוח.

רקע עובדתי שאינו שנוי במחלוקת

6. מתוך הנתונים שהוצגו לפני עולה כי הנתבעת הינה מבוטחת משנית בפוליסת הביטוח יחד עם בעלה, מר א.ו. הוא המבוטח הראשי, ובנה, מ.ו., שמוגדר בפוליסה "מבוטח ילד".

7. אין מחלוקת בין הצדדים באשר לכך שהפוליסה שמספרה XXX, מסוג "אופק רחב", בתיק מספר ********* (להלן: "הפוליסה"), נעשתה אצל הנתבעת במהלך שנת 2008 והיא נרכשה למטרת מתן כיסוי ביטוחי, עפ"י תנאי הפוליסה, לתובעת, לבעלה, ולבנם מ', במקרה של "אירוע ביטוחי".