לגזיאל נ' מזרחי ואח'

החלטה

הבקשה:

בפניי בקשה למחיקת סעיפים מכתב ההגנה של הנתבעת 2 (להלן: "הנתבעת"). לטענת התובעת מדובר בטענות אשר לא הועלו על ידי הנתבעת בהזדמנות הראשונה דהיינו במסגרת מכתב הדחייה.

תמצית העובדות הצריכות לבקשה:

1.התובעת, ילידת 1973, הייתה מבוטחת במועדים הרלוונטיים לתובענה אצל הנתבעת בפוליסת ביטוח בריאות (להלן: "הפוליסה").

2.התובעת רכשה את הפוליסה ביום 1.11.2010, כחודש לאחר שנודע לה כי אחותה לקתה בסרטן השחלה. עוד יצוין, כי אחות נוספת של התובעת לקתה אף היא בסרטן השחלה שנה קודם לכן. במסגרת רכישת פוליסת הביטוח מילאה התובעת - ביום 19.10.10 - הצהרת בריאות ואף חתמה עליה. במסגרת הצהרת הבריאות פרטה התובעת את ההיסטוריה הרפואית המשפחתית שלה.

3.ביום 13.3.11 פנתה התובעת לייעוץ גנטי והתגלה כי גם היא, כמו אחיותיה, נושאת גן המגביר את הסיכון לחלות בסרטן השד או השחלות. במסגרת הייעוץ הומלץ לתובעת על ביצוע כריתת שחלות ושדיים כפרוצדורה מניעתית להקטנת הסיכון לפתח מחלות אלה.

4.לטענת התובעת, נוכח המלצות אלה היא פנתה אל סוכן הביטוח שלה, הנתבע 1 (להלן: "הנתבע") וביקשה לקבל מהנתבעת אישור מוקדם למתן כיסוי כספי לביצוע ניתוחים אלה במדיקל סנטר בהרצליה.

תשובת הנתבעת - באמצעות הנתבע - הייתה, כך לטענת התובעת, כי לבצע ולממן את הניתוחים באופן אישי ורק לאחר ביצועם יכובדו הקבלות ויבוצעו ההחזרים הכספיים בגינם. יצוין, כי לא הוצגה כל אסמכתא כתובה בעניין.

5.התובעת עברה את הניתוחים ואז פנתה אל הנתבעת בבקשה לקבלת החזרים כספיים בגינם ואולם נתקלה בסירוב וזאת למעט החזר בסך של 800 ₪ ששולם בגין התייעצות אצל רופא עובר לניתוח.

6.במסגרת מכתב הדחייה מיום 30.6.2011 (להלן: "מכתב הדחייה") נטען כדלקמן:

6.1אין המדובר ב"ניתוח" כהגדרתו בפוליסה שכן הניתוח לא בוצע כחלק מטיפול במחלה אלא כהליך מניעתי.

6.2אין המדובר ב"מקרה ביטוח" כהגדרתו בפוליסה שכן מקרה ביטוח מוגדר כצורך בשירותים רפואיים המכוסים על פי פוליסה שיינתנו למבוטח בעקבות בעיה בריאותית, וכאן אין מדובר בבעיה רפואית פעילה אלא כאמור בהליך מניעתי.

7.על רקע כל האמור הגישה התובעת את התביעה דנן ועם התקבל כתב ההגנה, את הבקשה שבפניי.

8.אקדים ואומר, כי לאחר עיון בבקשה ובתגובה אני סבורה כי דין הבקשה להתקבל, אם כי בסייגים.

טענות התובעת:

9.במסגרת כתב ההגנה העלתה הנתבעת שתי טענות חדשות שלא הועלו במסגרת מכתב הדחייה. משכך ובהתאם להנחיות המפקח על הביטוח ועמדת הפסיקה שאימצה הנחיות אלה, דין טענות אלה להימחק מכתב ההגנה. והכוונה לסעיפים 20,18,13,11,7,6,5,4,3,2 לכתב ההגנה.

טענות הנתבעת :

10.הנתבעת התנגדה לבקשה, בין היתר מהטעמים הבאים:

10.1באשר לאמור בסעיפים 4,3,2 ו- 20 לכתב ההגנה- מדובר בטענות הגנה המבוססות על הודיית התובעת כמפורט בסעיף 3 לכתב התביעה. מאחר והודאה זו ניתנה רק במסגרת כתב התביעה, ברי כי לא יכולה הייתה הנתבעת להעלותן במועד בו נשלח מכתב הדחייה.