לאוב נ' מדינת ישראל

פסק דין

מבוא

המערער השתתף לפי הנטען בכתב הערעור בניסוי גז עצבים וחומרים כימיים וזאת במסגרת שירות מילואים פעיל. האירוע התרחש ביום 5.3.1990. הוא כותב כי הניסוי נערך בנס ציונה, הוא קיבל הודעה להיכנס לחדר, לעבור שתי דלתות, לשהות שם זמן מה ולצאת מדלת אחרת, לעבור מערכת ניקוי ולצאת החוצה.

בעת שהותו בחדר שוחרר גז עצבים וחומר כימי חודר. המערער מתאר כי היה לבוש בגדי מגן הכוללים מסכה, מגפיים, כפפות וקפוצ'ון. החדר התמלא ערפל הוא נפל ובקושי הצליח להגיע לדלת שממנה נכנס. כל גופו שרף והוא יצא בקושי רב. לאחר שהוא יצא מהחדר נשטף בזרנוקי מים והופשט מבגדי המגן. לאחר שהותו בחדר הופסק הניסוי, הוא חש לחץ בחזה, קשיי נשימה ודמעות בעיניים.

לטענת המערער חשיפתו לגז עצבים ולחומרים כימיים במסגרת אותו אירוע גרמה לו לנזקים שונים וכן למחלת סוכרת והוא פנה לקצין התגמולים וביקש להכיר בקשר הסיבתי שבין האירוע המתואר לעיל לבין הפגימות הרפואיות.

לאחר מהלך דברים לא קצר נקבעה למערער נכות של 50% בתחום הפסיכיאטרי בשל הפרעה דלוזיונאלית הנובעת מאירוע זה. באשר לסוכרת מצא קצין התגמולים כי אין קשר בין מחלת הסוכרת מסוג 2 שממנה סובל המערער לבין האירוע. הערעור שלפנינו מופנה כלפי קביעה זו.

בין המערער למשיב התנהלו הליכים שונים בכל הנוגע לערעורו (ר' ההחלטה בע"נ 36/05; פסק דינו של בית המשפט המחוזי בירושלים בע"א 3066/09). בעקבות הקביעות שניתנו באותם הליכים קודמים צומצם הערעור לנקודה אחת – המופיעה בסעיף 22 לכתב הערעור – והיא כי עקב הלחץ הנפשי שנגרם לו באירוע נגרמה מחלת הסוכרת (ר' סעיפים 15 ו- 16 לבקשה לסילוק על הסף והאמור בפרוטוקול הדיון מיום 7.9.09). לצורך ההכרעה בשאלה זו הובאו שתי חוות דעת של מומחים בתחום הסוכרת: ד"ר יאיר ירושלמי מטעם המערער וד"ר דב גפל מטעם המשיב.

שני המומחים נחקרו אך במהלך חקירתו של ד"ר גפל הועלתה האפשרות כי הזנחה אפשרית של הטיפול במחלת הסוכרת גורמת להחמרתה וכי אותה הזנחה היא תוצאה של הנכות הנפשית. בהסכמת הצדדים הופסקה חקירתו של ד"ר גפל. ד"ר גפל בדק את העניין בשנית והמשיב הפנה את המערער לבדיקה על ידי פסיכיאטר מטעמו, פרופ' ר' מסטר. בהמשך לאותה בדיקה לא מצא המשיב לשנות את עמדתו לעניין הקשר הסיבתי. בדיון נוסף שהתקיים ביום 26.6.2013 הושלמה חקירתו של ד"ר גפל ונחקר פרופ' מסטר. הצדדים סיכמו את טענותיהם והגיעה העת למתן פסק דין.

חוות דעתו של ד"ר יאיר ירושלמי

המומחה מטעם המערער, ד"ר יאיר ירושלמי מתאר בחוות דעתו את המקרה וכן את המצב החרדתי הקשה שאליו נכנס המערער בעקבותיו. באשר למחלות הסוכרת הוא כותב כי כבר בחודש ינואר 1991 נמצאו ערכי סוכר המתאימים לסוכרת ובחודש דצמבר 1992 מוזכר כי המערער סובל מסוכרת מאוזנת ומטופלת בדיאטה. לאחר מכן החל המערער בטיפול תרופתי ובשנת 2004 עבר לטיפול באינסולין.

בחוות דעת מזכיר ד"ר ירושלמי את הקשר שיש בין מצבי STRESS להופעת סוכרת סוג 2 ומציין כי הופעת סוכרת היא תולדה של מספר גורמים. הבולטים ביניהם כוללים רקע משפחתי ומטען גנטי, מצב גופני – השמנה בטנית, דלדול מאגרי אינסולין בלבלב על רקע דלקת לבלב ותהליכים שונים, וכן מצבי דחק שיכולים להביא להתפרצות או להחמרת סוכרת לטנטית ולהפיכתה של סוכרת סמויה לגלויה. לדבריו, למרות שאין עדיין קונצנזוס בנושא הקשר בין מצבי דחק להופעת סוכרת, יש עבודות אפידומיולגיות רבות המראות את הקשר בינה לבין מצבי דחק כמו אבדן קרוב משפחה, שינוי בצורת החיים ולחצים ביחס לבעלי נטיה לפתח סוכרת סוג 2. משנמצא כי מצבו הנפשי הקשה של המערער מיוחס לאירוע, נותר לקבוע האם מצב דחק מתמשך מעין זה יכול להיות קשור להופעת סוכרת. בהקשר זה הוא נסמך על ארבע עבודות שאליהן הוא מפנה בחוות דעתו.

לדבריו במצבי דחק הגוף מפריש ביתר הורמונים מקבוצת 'קטכולאמינים גלוקוקורטיקואידים' הנקראים גם הורמוני דחק, אשר יש בהם לגרות את תהליך ייצור הסוכר ולהביא לרמות סוכר גבוהות בדם. גרוי מתמשך של הורמונים אלה כתוצאה ממצב נפשי מתאים דומה למתן תכשיר מקבוצות סטרואידים שידוע שיכול לגרום להופעת סוכרת גלויה באנשים עם סוכרת סמויה. בהתבסס על כך ועל אותן עבודות בספרות, סבור ד"ר ירושלמי כי יש מקום לקשור את ההתפתחות המאוחרת של הסוכרת למצבו הנפשי שיוחס לאירוע בשירות הצבאי.

היבט אחר בחוות הדעת של ד"ר ירושלמי עוסק במידת האפשרות לאזן סוכרת או יתר לחץ דם. לדבריו איזון כזה מצריך שיתוף פעולה מירבי, גיוס כוחות נפשיים שיאפשרו להתמודד עם משטר קשה של דיאטה, פעילות גופנית, ניטור וטיפול בתרופות הכוללות זריקות. מצב נפשי מאוזן של מטופל הוא תנאי חשוב להצלחה טיפולית בתחומים אלה. בשל הימצאותו של המערער במצב דחק מתמשך קיים קושי באיזון של שני התחומים: סוכרת ויתר לחץ דם.

על רקע זה סבור ד"ר ירושלמי כי מאחר והמערער הראה במהלך השנים 'פגיעה ניכרת באיברי מטרה' שכללה אי ספיקת כליות, פגיעה עינית ופגיעה עצבית ומאחר ויש קשר בין אי איזון שתי המחלות המצוינות לנטייה לפתח סיבוכים ולפגיעה באיברי מטרה, הוא מניח כי התרומה של מצבו הנפשי לאי איזון מחלותיו וכתוצאה מכך להופעת שורה ארוכה של סיבוכים באיברים חיוניים ניתנת להיזקף לנוכחותה של מחלתו הנפשית.

אף שקיים לדעתו של המומחה רקע משפחתי וגופני שיש בהם כדי לתרום להתפתחות המחלות הללו, התפרצות הסוכרת באותו מועד ולא מאוחר יותר והנזקים המרשימים לאיברי מטרה בוודאי נתרמים על ידי מצבו הנפשי שיוחס לאירוע שהיה בזמן שירותו בצבא.

לסיכום חוות דעתו כותב ד"ר ירושלמי שהוא קושר בין מצבו הנפשי של המערער להופעת הסוכרת על בסיס נתונים אפידימיולוגיים ובנוסף הוא קושר בין "הידרדרות" המחלות כפי שמתבטאת ביתר לחץ דם לא מאוזן, סוכרת לא מאוזנת ופגיעה באיברים חיוניים כמו כליות, עיניים ועצבים, כפועל יוצא של הנכות הנפשית שנקשרת לאירוע שהתרחש בצבא.

בחקירתו הנגדית אישר ד"ר ירושלמי כי אין תמימות דעים בין הרופאים באשר לקשר שיש בין סטרס לבין הופעת סוכרת וכן כי בספרות קיימות אמירות השוללות קשר כזה. הוא אישר כי ספרי הלימוד אינם בהכרח תומכים בקשר אך קיימים עבודות ומאמרים שבהם הוכר קשר בין סוכרת למצבי סטרס (עמ' 5). בעת החקירה הציג בא כוחו של המשיב את העמודים הרלוונטיים בשני ספרים: ספרו של ג'וסלין (מש/1) וספרו של הריסון (מש/2) ששם נשלל הקשר בין סוכרת למצבי דחק. ד"ר ירושלמי השיב לכך שהצגת הדברים איננה ראויה ואם היה נמסר לו על כך מראש הוא היה מביא חומר נגדי. בכל מקרה הוא הבהיר כי לדעתו יש להתבסס על עדכונים אחרים (עמ' 6).

באשר למחקר של ואן הורן (מש/3) שד"ר ירושלמי נסמך עליו בחוות דעתו כאסמכתא 5 – נשאל המומחה בעת שהופנה לעמ' 197 לעמודה הראשונה האם נקבע שם כי לא ניתן ללמוד על קשר סיבתי. המומחה השיב כי הדבר אינו מדויק והפנה למסקנות הכותב אך אישר כי עורך הדין לנדגרטן צודק בכך שצוין בהערה כי המחקרים שקשורים למצבי דחק הם בעייתיים מלכתחילה כי אנו עוסקים באנשים ולא ניתן ליצור סיטואציה דומה אלא לקבל מידע ולהסיק ממנו מסקנות. לדעתו של ד"ר ירושלמי זו הסיבה שהקשר בין סטרס לסוכרת אינו מופיע בטקסט בצורה ברורה. הוא הוסיף כי קבוצות רבות יותר מראות קשר בין סטרס לבין סוכרת סוג 2 (עמ' 6). התייחסות דומה נתן ד"ר ירושלמי גם למאמר אחר שעליו הסתמך (מש/4) והוא הסביר שוב כי קיים קושי הנובע מאופי המחקרים. כאשר עוסקים בתחום של סטרס המחקר נעשה בעזרת שאלונים בדרך של 'לוקחים אנשים ומנסים'. הוא סבור כי לכן לא ניתן למצוא אישור למחקרים ב'טקסט בוקס' (עמ' 7). המומחה נשאל לגבי המחקר השוודי ואישר כי אכן נערך לגבי נשים בלבד אך לדבריו מתקשים היום לעשות אבחנה בין גברים לנשים (עמ' 8). הוא לא הסכים גם עם ההנחה שיש שוני בין קבוצות אתניות שונות ולכן קשה להסיק מבדיקה אצל נשים שוודיות לגבי גבר ממוצא מזרח ארופאי (עמ' 9).

היבט אחר שעלה בחקירת ד"ר ירושלמי נגע ללוח הזמנים. הוא אישר כי המערער אובחן בחודשים ינואר-פברואר 2001 בעוד האירוע היה ביום 5.3.90 (פרק זמן של מעט פחות משנה). הוא התבקש להבהיר האם במקרה זה מדובר במתח כרוני מתמשך ולא באירוע אקוטי שניתן למקד אותו ליום מסוים. לדבריו האירוע קרה בתאריך מסוים אך הוא התבסס על כך שבעקבותיו נוצרה הפרעה נפשית שיצרה מצב דחק מתמשך. עם זאת הוא הבהיר כי אין המדובר באירוע שגרם לסוכרת אלא רק להופעתה (עמ' 8). בהמשך לכך אמר ד"ר ירושלמי כי ברוב המקרים רואים שאחרי אירוע מסוים תוך 3-4 חודשים יש התפרצות של המחלה. במקרה שלנו מדובר בסטרס מתמשך ולכן לוח הזמנים הגיוני וסביר. המומחה הוסיף כי באנשים עם נטיה לסוכרת לא ניתן לדעת מתי היא תפרוץ ומועד פריצתה תלוי לעיתים בנסיבות מסביב. מצב כזה שיכול להיות כל חייו סמוי אבל פתאום מגיע טריגר של סטרס שהופך אותו לגלוי.

המומחה התבקש להתייחס גם לאפשרות שהתרומה איננה מלאה או חלקית. הוא השיב כי קיימת תרומה אך אינו יכול למדוד אם היא חלקית או מלאה (עמ' 11). מכל מקום בשל לוח הזמנים הוא סבור שיש לקשור בין הדברים.