כהן נ' ביטוח הראל

פסק דין

1.בפני תביעה על סכום של 4,970 ₪ שהגיש התובע כנגד הנתבעת אשר ביטחה את התובע ובני ביתו בביטוח רפואי פרטי.

בתחילת הדיון הבהיר בית המשפט לצדדים כי אינו מוסמך לדון בתביעות בגין נזקי גוף, אולם מרצון והסכמת הצדדים, נדונה התביעה בפני.

2.העובדות: מאיר כהן, בנו של התובע, יליד 10.10.10 עבר ביום 15.1.13 ניתוח כפתורים ואנדואידים. סמוך לאחר הניתוח פנה אביו אל הנתבעת בתביעה להשבת הסך של 2,058 ש"ח, עלות ההשתתפות העצמית של התובע בניתוח. תביעתו נדחתה בנימוק כי בטופס ההצהרה הרפואי בעת ההצטרפות לביטוח, לא דיווח על בעיות הקשורות באף, אוזן וגרון. מכאן התביעה שבפני.

3.התובע טוען כי לא היו לבנו בעיות אוזניים עובר לרכישת הפוליסה, וכי לכל ילד בן חודשיים יש, לפעמים, כאבים בא.א.ג ואין לכך קשר לניתוח הכפתורים שעבר, לא יתכן, כך טוען התובע, שכל פניה לרופא בקופת חולים תקים עליו חובה לדווח על כך לחברת הביטוח. התובע טוען כי לא היה יכול לדעת בגיל חודשיים כי שנתיים לאחר מכן יזדקק בנו לניתוח כפתורים.

לתמכיה בטענתו צרף התובע תיעוד רפואי מתאריכים 27.2.11, 14.4.11 ו-26.5.11 בהם מפורט כי מצב האוזניים תקין.

התובע הוסיף כי הוא ובני ביתו מבוטחים אצל הנתבעת למעלה מעשר שנים בעלות חודשית של למעלה מ500 ₪ והתנערותה מאחריותה כלפיו היא חסרת תום לב ופסולה.

4.הנתבעת מסכימה כי בנו של התובע מבוטח בפוליסת upgrade platinum ש.ר.פ מחודש פברואר 2011, אולם טוענת כי בטופס הצהרת הבריאות עליה חתם כתנאי לרכישת הפוליסה עת היה הקטין בן 4 חודשים בלבד, כבר היה בעברו מספר חריג של דלקות אוזניים וטיפולים רפואיים בעקבותיהם. הנתבעת טוענת כי לו היתה מובא לידיעתה מצבו הרפואי המלא של הקטין היתה מחריגה מן הפוליסה בעיות אוזניים כגון הזקקות לניתוח כפתורים ואנדואידים כפי שעשתה סמוך לאחר שנודע לה דבר הניתוח, במכתב ההחרגה מים 2.1.13 אשר צורף לכתב ההגנה.

5.להלן פירוט ביקוריו של בן התובע בקופת חולים מהמסמכים שצורפו לכתב התביעה ולכתב ההגנה, החלקים הרלבנטיים הודגשו על ידי:

30.11.10 ביקור אצל ד"ר ברגר בר שמשון, מומחה א.א.ג.

בדיקה גופנית: לא רגיש לתרופות, הריון ולידה תקינים, אי שקט בלילה, דלקת בעין. אוזניים דלקת דו צדדית ימין יותר משמאל לוע תקין

8.12.10 ביקור אצל ד"ר פרידמן פטר, מומחה א.א.ג

תלונות/סיבה הפניה: ירידה בשמיעה

בדיקה גופנית: נוזלים דו צדדי גודש באף לוע תקין

16.12.10 ביקור אצל ד"ר ברגר בר שמשון, מומחה א.א.ג

בדיקה גופנית: ירידה בשמיעה? אוזניים מעט נוזל, לוע תקין, עבר סינון שמיעה, במשפחה בעיות שמיעה, לשמיעה וביקורת

אבחנות: hearing loss uns?

בדיקות/הפניות: מכון שמיעה.

26.12.10 ביקור אצל ד"ר ברגר בר שמשון, מומחה א.א.ג

בדיקת גופנית: טימ A תגובות ב-60 דציבל, אוזניים מעט שעווה, לוע תקין, מעקב שמיעה, מי חמצן