חיוב חברת הביטוח בגין הוצאות שהוצאו בשל טיפולים רפואיים שנעשו בארץ בגין אירוע שהתרחש בטורקיה

            השאלה שבמחלוקת

1.         הוצאות שהוצאו בשל טיפולים רפואיים שנעשו בארץ בגין אירוע שהתרחש בחו"ל, האם הן מכוסות בפוליסה לביטוח נוסעים לחו"ל, שהוציאה המשיבה למבקש?

            זו השאלה העיקרית שבמחלוקת בין הצדדים.

            שאלה נוספת: האם יש דין שונה לטיפולי שיניים והאם ההוצאות דנן הוצאו בקשר לטיפולי שיניים?

            העובדות

2.         המבקש ביטח את עצמו ואת משפחתו: אשתו ושלושת ילדיו, אצל המשיבה, בביטוח מסוג ביטוח נוסעים לחו"ל, לקראת נסיעתם לטורקיה בין התאריכים 11.7.04 - 18.7.04.

            ביום 15.7.04, תוך כדי טיול בטורקיה, נפל בנו של המבקש יואב בן התשע על פניו ונפגע בשתיים משיניו ובלסתו.

            יואב נלקח באמבולנס לבית חולים באנטליה, שם קיבל טיפול ראשוני שכלל תפירה של הלסת והפה.

            לאחר חזרתו ארצה, המשיך הטיפול ביואב אצל רופאי שיניים שונים, במהלכם בוצע לו שיחזור של השן השבורה והשתלת פלטה זמנית בפיו.

            לטענת המבקש, יואב צפוי עדיין לקבלת טיפולים שונים ובדיקות שונות בקשר לאירוע זה.

3.         המבקש פנה אל המשיבה, בבקשה לשיפוי בגין כל ההוצאות שהוציא בקשר לאותו אירוע, אם בחו"ל ואם בארץ, וביקש ממנה להכיר בזכאותו לשיפוי בעתיד בגין כל הוצאה דומה שיוציא.

            המשיבה הסכימה לשפותו בשל הוצאות רפואיות שהוציא בחו"ל בלבד, אך לא בשל הוצאות שהוצאו בגין טיפולים שנעשו בארץ.

            הפוליסה והסעיפים הרלבנטיים

4.         " עיקרי החוזה" (הפוליסה) מוגדרים בסעיף 1 לפרק א' כדלקמן:

            " תמורת תשלום דמי הביטוח... ישפה או יפצה המבטח את המבוטח על אובדן או נזק שייגרם למבוטח או לרכוש בתקופת הביטוח על ידי הסיכונים המכוסים לפי פוליסה זו...".

" הוצאות רפואיות" מוגדרות בסעיף 7 שבפרק ב', כדלקמן:

" הוצאות טיפול רפואי, לרבות תשלום לרופאים בדיקות וצילומי רנטגן שלא בעת אשפוז שהוצאו בחו"ל".

האירוע הביטוחי מוגדר בסעיף 8 שבפרק ב': " תאונה שאירעה למבוטח או מחלה שחלה בה לראשונה במשך תקופת הביטוח".

פרק 2 בפוליסה, כותרתו: " הוצאות רפואיות בחו"ל".