א.ק. נ' מכבי שירותי בריאות

התובעת עברה בנערותה כריתה ושחזור של עצם הלסת התחתונה, בשל גידול שפיר שהתפשט בה. עד שנת 2014 מימנו קופות החולים בהן הייתה מבוטחת (כללית ומכבי) טיפולי שיניים שונים, להם נצרכה התובעת כתוצאה מאותו הליך רפואי. 

בשנת 2014 הודיעה קופת חולים מכבי לתובעת כי היא איננה זכאית עוד למימון טיפולי שיניים מכיוון שאינה חולה אונקולוגית, וכי את ההחזרים שקיבלה בעבר, קיבלה בשל שגגה שנפלה בקופת החולים.

האם טועה מכבי והתובעת אכן זכאית להמשך כיסוי עבור טיפולי שיניים הנובעים מהסרת הגידול בלסתה? זוהי השאלה המונחת לפתחנו.

העובדות הצריכות לעניין

1. התובעת, ילידת 1982, אובחנה בשנת 1997 (בהיותה בת 14 שנה) כסובלת מגידול שפיר בלסת התחתונה מסוג Central giant-cell granuloma. באותה עת הייתה מבוטחת בקופת חולים כללית, והמשיכה להיות מבוטחת בקופה זו עד שנת 2009, עת עברה לקופת חולים "מכבי", הנתבעת בתיק זה.

    

2. התובעת עברה ניתוח שבו נכרתה כמחצית מלסתה התחתונה לצורך הסרת הגידול, ותחתיה הושתלה עצם שנלקחה מהאגן לצורך שחזור כירורגי של האזור שנכרת. השחזור הכירורגי סיפק בסיס להשתלה של שמונה שתלים, על גביהם הורכב גשר, וכך התאפשרו לתובעת תפקודים אוראליים חיוניים כגון דיבור, לעיסה ושתיה, כמו גם מראה פנים ואורח חיים רגילים. התובעת טופלה במרפאת כירורגיית פה ולסתות במרכז הרפואי שיבא בתל השומר, בה היא מטופלת עד היום.

   מספר שנים לאחר ההליך הרפואי האמור, לאחר שעברה התובעת לקופת חולים מכבי, החלו התלקחויות דלקתיות ברקמה התומכת, אשר גרמו למצב שהצריך עקירת השתלים.

   בטרם יושתלו שתלים חדשים, המליץ צוות המרפאה לתובעת לעבור ניתוח השתלת חניכיים. התובעת ביקשה לבצע את הניתוח אצל פרופ' משה גולדשטיין, פריודונט מומחה, לאור מומחיותו וניסיונו בתחום הטיפול, ונוכח שיתוף הפעולה הטוב בינו לבין המרפאה המטפלת בה בשיבא.

   התובעת העבירה למכבי הצעת מחיר לביצוע הניתוח הנדרש ומסמכים רפואיים לתמיכה בבקשתה, לצורך אישור בטרם הטיפול. לצערה, מכבי השיבה פניה ריקם ביום 7.10.2014.

   חרף סירוב מכבי, בחרה התובעת לעבור אצל פרופ' גולדשטיין את ניתוח השתלת החניכיים באפריל 2016.

   נוכח הצלחת הניתוח שביצע פרופ' גולדשטיין, הוכנה לתובעת תכנית טיפול משקם, שסך כל עלותה 98,988 ש"ח (ר' נספח 6 לתצהיר ד"ר פן, מיום 10.10.2016).

   (האמור לעיל על פי תצהיר התובעת ועל פי תצהיר ד"ר פן, הרופא המטפל של התובעת).