חב"ר - 1197-10-14

1.לפני בקשת התובע מיום 4/11/15 לגילוי ועיון במסמכים.

במסגרת בקשתו זו לגילוי מסמכים, מבקש התובע מהנתבעת לפרט בתצהיר ערוך כדין ובצירוף אסמכתאות, את הפרטים אודות התשלום אשר שולם על ידה בגין 2 ניתוחים שהוא עבר ובגין תקופת האשפוז בה שהה בבית חולים רמב"ם בין התאריכים 29/11/11- 8/1/12.

2.לטענת התובע, בחודש 11/11 הוא אושפז בבית החולים רמב"ם, שם הוא עבר ניתוח לכריתת גידול ממאיר בלשון בצד שמאל, ושחזור עם מתלה מיקרו- כירוגי. בעקבות סיבוכים בניתוח הראשון, נאלץ התובע לעבור ביום 28/12/11 שחזור נוסף וסגירת הפה על ידי מתלה מקומי שבוצע בבית החולים הרמב"ם.

לטענת התובע, גם הניתוח השני שהוא עבר נכשל, והותיר את התובע עם קשיים משמעותיים בדיבור, בבליעה ובאכילה שהקשו על תפקודו היומיומי ופגעו באופן משמעותי באיכות חייו.

ההתחשבנות בין שני ניתוחים אלו ובין תקופת אשפוזו של התובע, בוצעה ישירות בין בית החולים רמב"ם לבין הנתבעת, מבלי שהתובע היה מעורב בהליך.

בשל מצבו, הומלץ לתובע לעבור ניתוח חוזר לשחזור הלשון (ניתוח שלישי),

הניתוח בוצע בגרמניה ועלותו עמדה על סך של 67,104 אירו.

לטענת התובע, מאחר והוא חבר בתכנית מאוחדת שיא ועמד בתנאי תקופת ההמתנה הנדרשת, הוא זכאי להחזר עד לתקרה של 150% מעלות ניתוח דומה בארץ, בהתאם לתעריף משרד הבריאות.

עם זאת, הנתבעת סירבה לאשר לתובע את ההחזר הנדרש, בטענה שלא קיים ניתוח דומה בארץ בתעריף משרד הבריאות, ולכן ההחזר לתובע תומחר לפי 5 ימי אשפוז בסך של 21,121 ₪, זאת בעוד שהתובע היה מאושפז בבית החולים בגרמניה במשך 14 ימים.

בבקשתו שלפנינו, טוען התובע, כי הניתוח שעבר בגרמניה דומה לניתוח שחזור שהוא עבר בבית החולים רמב"ם, ובאמצעות גילוי המסמכים המבוקש בבקשה זו, יהיה באפשרות בית הדין לבחון כיצד שילמה הנתבעת לבית חולים רמב"ם בגין הניתוחים שעבר התובע- האם לפי עלות הניתוח, או כטענת הנתבעת משהניתוח שעבר התובע לא קיים בתעריף משרד הבריאות אזי לפי ימי האשפוז וכמה.

עוד טוען התובע, שככל שימצא שהנתבעת שילמה לבית החולים רמב"ם סכום המגלם את עלות הניתוח, הרי שגם כעת יש באפשרות הנתבעת לעשות התאמות לניתוח שעבר התובע בגרמניה (ניתוח דומה לזה שעבר בבית החולים רמב"ם), ולשלם לתובע את הסכום המגיע לו בהתאם, כך שהתובע לא יוותר מול שוקת שבורה.

3.לטענת הנתבעת, על פי תקנון השב"ן "מאוחדת שיא", זכאי מבוטח הקופה להחזר בגין ניתוח הניתן לביצוע בארץ, אותו בחר לבצע במדינת חוץ, בהתאם לתנאים ולסייגים המפורטים בסעיף 5 לתקנון "מאוחדת שיא", הקובע כי שעה שהניתוח התבצע בבית חולים שאינו מצוי בהסדר עם הקופה, אזי תוגבל תקרת השתתפות הקופה לשיעור של 150% מתעריף ניתוח זהה המבוצע בישראל על פי תעריפי משרד הבריאות.

אין תעריף בתעריפי משרד הבריאות לפרוצדורה שבוצעה בתובע, וכאשר לא קיים קוד תעריף ייעודי, החיוב הוא על פי ימי אשפוז, הקבוע בתעריפי משרד הבריאות, לפי תעריף המחלקה בה היה מאושפז המבוטח. הסדר זה מבטיח התנהלות שוויונית מול כלל מבוטחי הקופה וקובע כלל ברור, לפיו השיפוי בגין שירות מצוי בגדרי התעריפון של משרד הבריאות ובהתאם לו.

בנוסף טענה הנתבעת, כי הנתונים אותם מבקש התובע אינם רלוונטיים לעניין שבמחלוקת; תקנות מאוחדת שיא הן מסמך ההתקשרות הרלוונטי לצדדים בתיק דנן ותקנון זה מפנה לתעריף משרד הבריאות; הסדרי ההתקשרות הוולונטריים בין קופות החולים לבין בתי החולים אינם רלוונטיים לעניין שלפנינו; ההתחשבנות בין בתי החולים לקופות מושפעת מהיקף הרכש הכולל מול אותו בית חולים ומהסדרי הנחות, ואין כל רלוונטיות בין התחשבנות זו לבין תביעתו של התובע; גילוי ההסכמים בין הנתבעת לבין בית החולים עלול לגרום לפגיעה בסודות מסחריים, וכל זאת בהעדר הצדקה עניינית וסבירה.