ח' נ' כלל חברה לביטוח בע"מ

א - רקע

1.התובע, יליד x.x.1963, רכש ביום 1.12.2010 שלוש פוליסות ביטוח מהנתבעת, כדלקמן:

א. פוליסה מס' xxx – פוליסת ביטוח חיים, הכוללת כיסוי לשחרור מתשלום פרמיות במקרה של אובדן כושר עבודה (נספח ג' לתצהיר מר אבנר בעבור, סוכן הביטוח, נ/4);

ב. פוליסה מס' xxx – פוליסת ביטוח חיים ריסק, הכוללת כיסוי לנכות עקב תאונה ולשחרור מתשלום פרמיות במקרה של אובדן כושר עבודה (נספח ד' לתצהיר מר אבנר בעבור);

ג. פוליסה מס' xxx – פוליסת ביטוח חיים, הכוללת כיסוי במקרה של אובדן כושר עבודה ושחרור מתשלום פרמיות (נספח ה' לתצהיר מר אבנר בעבור).

הפוליסות נרכשו עבור התובע על-ידי מעסיקתו אותה עת, חברת "ספיר שירותי חשמל בע"מ" שבבעלות אחיו, מר י. ח..

2.ביום 22.11.2012, עת בצע עבודות חשמל בשירות מעסיקתו, נפל התובע מבמת הרמה רעועה מגובה של כחמישה מטר (להלן: "התאונה").

3.כתוצאה מהנפילה נפצע התובע פציעה קשה ברגלו השמאלית ובפניו. התובע אושפז למשך תקופה ממושכת, עבר ניתוחים ופרוצידורות רפואיות למכביר. כן נדרש התובע להליכי שיקום ממושכים.

4.התאונה הוכרה כתאונת עבודה על-ידי המוסד לביטוח לאומי, אשר אף קבע את נכותו הרפואית של התובע ושילם לו תגמולים בגינה.

5.כן הגיש התובע תביעות לנתבעת לתשלום תגמולים בגין אובדן כושר עבודה ונכות עקב תאונה, מכוח הפוליסות שרכש. ברם, הנתבעת דחתה תביעותיו ואף הודיעה לו על ביטול הפוליסות.

6.כעולה ממכתבי הדחיה נדחו התביעות בשל מחדל התובע לגלות בטפסי ההצטרפות כי השתמש בעבר בסמים (ואף הורשע ונאסר בשל שימוש וסחר בסמים), כי בעברו ניסיון אובדני וכן כי הנו בעל רקע פסיכיאטרי.

משכך, הוגשה התביעה.

ב – מצב רפואי וקביעות המוסד לביטוח לאומי

ב.1 – מהלך הטיפול לאחר התאונה

7.ממקום התאונה, ביום 22.11.2012, פונה התובע באמבולנס, כשהוא מחוסר הכרה, למרכז הרפואי רמב"ם וטופל בחדר הלם. בבדיקות שנערכו אובחן התובע כסובל משבר מרוסק בפמור הרחיקני. השבר קובע בקיבוע חיצוני במהלך ניתוח. כן נבדק התובע על-ידי רופא פה ולסת. בבדיקת CT הודגם שבר באזור FZ משמאל ושבר בקיר לטרלי של סינוס מקסילרי משמאל. בגין שברים אלה לא נדרשה התערבות כירורגית. בבדיקת CT של החזה, לאחר מתן חומר ניגוד תוך ורידי, לא נמצאה עדות לפגיעה חבלתית בחוליות ורקמות רכות של ע"ש צווארי.

8.התובע אושפז במרכז הרפואי רמב"ם במשך למעלה מחודשיים. ביום 2.12.2012 בוצע ניתוח להמרת המקבע החיצוני למקבע פנימי (פלטת LCP) של שבר פמור דיסיטלי מצד שמאל. לאחר הניתוח נמצאה הפרשה סרודמית מהחלק הפרוקסימלי של הפצע הניתוחי, עם עלייה במדדי דלקת. בוצעה הטרייה (= סילוק חומרים זרים, רקמה ניזוקה או נמקית מפצע, במטרה לשפר את יכולת ההחלמה של הפצע) באזור המודלק. במקביל הוחל בטיפול אנטיביוטי. ביום 11.12.2012 הוחלט על פתיחת החתך הניתוחי, ניקוזו וביצוע שטיפות עקב הפרשה מוגלתית בחתך הניתוח.

ביום 17.12.2012 שוחרר התובע לשיקום במרכז הרפואי בני ציון.

9.ביום 20.12.2012 אושפז התובע בשנית במרכז הרפואי רמב"ם, עקב זיהום שהתפתח בפצע הניתוחי. ביום 2.1.2013 בוצעה התערבות כירורגית במהלכה נפתח הפצע הניתוחי ואובחנה הפרשה עכורה מרובה, המערבת את השרירים והפריאוס. ביום 21.1.2013 שוחרר התובע לביתו, עם המלצה לטיפול אנטיביוטי, ביצוע פיזיותרפיה והליכה ללא דריכה. כן ניתנה לתובע חופשת מחלה למשך 60 יום.

10.ביום 13.2.2013 בוצעה הטרייה נוספת וסגירה של הפצע. התובע שוחרר לביתו עם פצע נקי ללא טיפול אנטיביוטי.