זכאות מסגר לתגמולי ביטוח בגין אבדן כושר עבודה

1.         בפני תביעה לתגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה.

רקע עובדתי

2.         התובע, יליד 1952, מסגר ורתך במקצועו, חתם בשנת 1989 על פוליסת ביטוח חיים ואובדן כושר עבודה  מול חברת אררט אשר לימים מוזגה עם הנתבעת.

3.         במהלך שנת 1997 חלה התובע במחלת סרטן הריאות וכחלק מן הטיפול, נותח והוסר החלק הנגוע במחלה. בהמשך עבר התובע טיפולים רדיותרפיים אגרסיביים, אשר לוו בכאבים עזים בחזה. כאבים אלו אובחנו כדלקת ריאות כרונית והתובע הופנה למרפאת כאב בביה"ח רמב"ם. במסגרת מרפאת הכאב, טופל התובע באמצעות זריקות, כדורים ומדבקות המשחררות חומרים נרקוטיים.

4.         עם היוודע דבר המחלה, פנה התובע אל הנתבעת בתביעת תגמולים בגין אובדן כושר עבודה. הנתבעת, בתגובה לדרישת התובע, שילמה לו את תגמולי הביטוח החל מיום 5/4/1998.

5.         ביום 4/7/02 הודיעה הנתבעת לתובע, כי אין בכוונתה להמשיך ולשלם את תגמולי הביטוח מעבר ליום 1/11/02, מאחר ולשיטתה יכול כעת התובע להשתלב במסגרות עבודה אחרות המתאימות למצבו. על אף הודעתה המשיכה הנתבעת להעביר לתובע תגמולי ביטוח מיום 1/11/02 ועד ליום 30/4/03, בשיעור של 50% מהגימלה.

טענות הצדדים

טענות התובע

6.         לטענת התובע, הוא איבד את כושרו להמשיך ולעסוק במקצועו כמסגר/רתך, דבר אשר עולה אף מחוות דעתה של ד"ר שוורץ (המומחית מטעם הנתבעת), הקובעת, כי התובע אינו יכול לעבוד כמסגר/רתך לצמיתות ואף רצוי שלא יעבוד בפיקוח, בשטח, על מסגרים/רתכים אחרים.

7.         לטענת התובע, כשם שהתמלא התנאי בדבר היעדר כושר עבודה לעסוק במקצועו, כך מתמלא התנאי השני בדבר העדר כושרו לעסוק אף ב"עיסוק סביר אחר".

לטענת התובע, מקצועו כמסגר/רתך הוא מסוג המקצועות הדורשים הכשרה והסמכה ספציפית אשר הופכים אותו למקצוע אחד מובהק.

משכך, טוען התובע, לא ניתן לחייבו לעבור לעיסוקים אחרים שאינם משקפים את מיומנותו כמסגר/רתך.

8.         התובע טוען, כי על פי חוות הדעת שהוגשה ע"י ד"ר אנטול (המומחית מטעם ביהמ"ש), הרי שהוא איבד את כושרו לעבוד בעיסוקו כמסגר/רתך.

לטענת התובע, עפ"י תקנה 130ג לתקנות סדר הדין האזרחי, התשמ"ד - 1984, הרי שבמקום בו מונה מומחה מטעם ביהמ"ש, בהסכמת הצדדים, חוות הדעת שהוגשו על ידי הצדדים תחשבנה כאילו לא הוגשו כלל ואילו חוות דעתו של מומחה ביהמ"ש תחשב כחוות דעת יחידה. 

9.         לטענת התובע אפשרויות התעסוקה שפורטו בחוות דעתה של ד"ר אנטול, ולפיהן ניתן שישתלב בעבודה בתחום החרושת הקלה בהיקף של חצי יום, אינן עומדות בזיקה ישירה למקצועו מיומנויותיו, ועל כן יש לקבוע כי לא נמצא מקצוע סביר אחר, ההולם את כישוריו של התובע לפי תנאי הפוליסה.

10.        לטענת התובע אין לקבל את טענות הנתבעת לפיהן ייחסה לתובע כוונת מרמה בהצהרת הבריאות שמסר בפניה משתי סיבות: ראשית משום שהנתבעת לא העלתה טענה זו בהזדמנות הראשונה ואף הכירה בזכאותו של התובע לתגמולי הביטוח ושנית משום שאין ממש בטענת הנתבעת לפיה ידיעת מצבו הרפואי של התובע לאשורו היתה משנה את תנאי הפוליסה.

טענות הנתבעת

11.        לטענת הנתבעת, פוליסת הביטוח דורשת שני תנאים מצטברים שבהתקיימם זכאי מבוטח לתגמולים: התנאי הראשון הוא שלילת 75%, לפחות, מכושרו של המבוטח להמשיך ולעסוק במקצועו והתנאי השני הוא כי למבוטח אין אפשרות לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים לנסיונו, להשכלתו ולהכשרתו.

מוסיפה הנתבעת וטוענת, כי התובע לא הרים את נטל הראיה המוטל עליו אף להוכחת אחד משני התנאים הללו, לא כל שכן את שניהם במצטבר.

12.        לטענת הנתבעת תכלית הפוליסה היא כזו, לפיה אין היא מיועדת לפצות מבוטחים שאיבדו את כושר העיסוק במקצועם עקב מחלה, אולם כשירים דיים לעסוק בעיסוקים סבירים אחרים המתאימים לנסיונם, השכלתם והכשרתם.

13.        לטענת הנתבעת, הפרשנות הראויה ל"עיסוק סביר אחר" הינה כזו המחילה את המבחן האובייקטיבי ולא הסובייקטיבי, היינו אין צורך לזיקה ישירה בין עיסוקו של המבוטח עובר לאיבוד כושרו לעסוק בו לבין העיסוקים האפשריים לאחר מכן.

לטענת הנתבעת, נסיונו של התובע, השכלתו והכשרתו מאפשרים שילובו בשורה ארוכה של עיסוקים, אשר פורטו בחוות הדעת שהוגשו מטעמה ומטעם ד"ר אנטול.